Saturday, October 12, 2019

Person, Personlighet och Personlighetsstörningar (1): Psykiatrin och Personen

Bakgrund


Psykiatrin arbetar med personer (som vi möter i kliniken eller i vår forskning) och deras problem. Vetenskapen bygger på graden av likhet mellan en person och typer (konstellationer av egenheter och problem, som ställts upp av olika auktoriteter; kända forskare eller psykiatriska organisationer), eller på systematiska skillnader mellan individer, som upptäckts genom empiriska, statistiska analyser. För att förstå de karakteriserade problemen används olika hjälpvetenskaper, som beteendevetenskaplig genetik, molekylär genetik, hjärnavbildning, neurofysiologi, neurokemi eller longitudinell epidemiologi. I detta måste vi balansera på gränsen till ett klassiskt vetenskapligt fel - att reifiera (förtingliga, göra en sak av något som inte är det) problemen så att vi talar om "något" som alla personerna har gemensamt fast vi vet att de psykiatriska problembilderna inte går att identifiera som "sjukdomar" i vanlig bemärkelse (som jag skrivit om här).

Samtidigt utgår psykiatrin från personerna som har problemen, inte från neurovetenskap, genetik eller epidemiologi (även om de statistiska metoderna förutsätter att grupper av personer snarare än enskilda personer studeras i forskning). Här skaver vi mot klassisk medvetandefilosofi, och kan inte alltid undvika att bryta mot vetenskapsteoretiska principer. Målet med detta blogginlägg är att de teoretiska motsättningar vi hanterar skall bli tydliga både för dem som arbetar i psykiatrin och för dem som intresserar sig för den (det syftar däremot inte till att introducera filosofiska begrepp, det görs bättre av andra, men jag kommer att bli tvungen att skissera några på vägen!). 


Personbegreppet


I den västerländska kulturen beskriver begreppet "person" den unika, odelbara individen. En människa är sig själv under hela sitt liv och efter sin död, och som person står hon över alla försök att låta enstaka aspekter av henne ersätta helheten. Ändå kan vi inte beskriva henne som en helhet, utan måste lägga samman de olika aspekter av henne vi uppfattar och har ord för: kropp, medvetande, förnuft, men också den som aktualiseras i relationer med andra och speglas i deras uppfattningar, kan representeras av ett porträtt, ett minne eller som ett namn i en kyrkbok. Personen behöver alltså inte alla aspekter samtidigt för att vara en person, en sövd person saknar medvetande eller en död person sin levande kropp, men de är båda personer. Vårt subjektiva minne hjälper oss att upprätthålla vår känsla av att vara en och samma person genom livet, men även om vi förlorar det fortsätter vi att vara samma person som innan. 

På svenska används "sinnet" omväxlande med ord som "medvetande", "psyke" eller "själ" (tex hette psykisk sjukdom tidigare sinnessjukdom). Dessa ord kan inte säkert sägas betyda olika saker men används i olika sammanhang och har olika konnotationer, så att "psyke" för tankarna till psykologi, "sinne" till medicin medan "själ" snarare frammanar religion eller konst (som i uttrycket "själfull"). Näraliggande aspekter av personen är "förnuftet" (de kognitiva, tankemässiga förmågorna men också en aspekt som har med klokskap att göra), och "anden" (som hänför sig till att vara vid liv, andas och till andliga egenskaper). Några tydliga gränser mellan förnuft, medvetande, sinne, själ, psyke och ande finns inte, de har betecknat olika men överlappande aspekter av personen på olika språk, i olika sammanhang och under olika tidsåldrar. Här kommer jag för enkelhets skull att använda "psyket" synonymt med "sinnet" så som man brukat göra i svensk psykiatri och psykologi.

Psykiatrin behöver en filosofisk struktur


En av de psykiatriker som enklast och tydligast försökt lägga fram en konsekvent filosofisk struktur för psykiatrin är Kenneth Kendler (2005). Hans första första fyra axiom är: 

1. Psychiatry is irrevocably grounded in mental, first-person experiences.
2. Cartesian substance dualism is false.
3. Epiphenomenalism is false.
4. Both brain→mind and mind→brain causality are real.  

Han betonar här mötet med personer och intresset för deras subjektiva upplevelser, som är den "oåterkalleliga" grunden för verksamheten, Vidare förkastar han "Cartesiansk" dualism, att människan skulle bestå av två olika "saker", kropp och psyke som båda "är" till och oberoende av varandra. Då återstår egentligen av de dualistiska modellerna parallellism, där kropp och psyke ses som olika men parallella saker, så att det som händer i den ena alltid kommer att hända samtidigt i den andra, men ändå med självständig existens. Deras samband måste då gå tillbaka på någon ännu inte klarlagd naturlag eller metafysisk ordning.  

Monism, som är motsatsen till dualism, menar att människan är en helhet av både kropp och själ på samma gång, och att dessa aspekter av henne inte kan frigöras från varandra. Monism kan vara 
  • materialistisk/fysikalistisk, dvs att att den materiella kroppen egentligen är vad som åsyftas med personbegreppet, och att psyket endast är en biprodukt av den elektriska och kemiska aktiviteten i hjärnan (epifenomenalismen variant av detta är emergent materialism, som kan se att psyket uppstår "emergent" ur hjärnan, alltså överskrider den, men ändå orsakas av den),
  • andlig/ideologisk, dvs att människan egentligen är en immateriell ande som också uttrycks i kroppen, men att de materiella kropparna egentligen inte finns i kraft av sig själva (obs skillnaden till bilden där själen är instängd i kroppen, som är dualistisk), och
  • neutral, som betraktar människan som både kropp och psyke i samspel, som olika aspekter av samma sak (även om vi inte är helt klara över vad denna då är).


Orsakssamband är centrala för psykiatrin


Eftersom psykiatrin ytterst syftar till att påverka psyket (så att människor mår och fungerar bättre psykiskt) blir orsakssammanhang högaktuella och kommer att bero av dessa filosofiska positioner. Klassisk dualism (Cartesiansk) förnekar egentligen sådana, eller gör dem överflödiga, eftersom kroppen och själen fungerar oberoende av varandra. Epifenomenalismen, däremot, accepterar att kroppsliga förändringar automatiskt följs av psykiska, och har därför varit många "biologiska" psykiatrikers naturliga filosofiska hemvist, särskilt mina kollegor som arbetat med (eller snarare mot) straffrätten och retributivismen med materialistiska, modernistiska argument i Lombrosos efterföljd, t ex den kände svensken Olof Kinberg, Sveriges förste professor i rättspsykiatri, som fick ett stort politiskt inflytande under 1900-talets första hälft. Ståndpunkten är skenbart enkel och klar: psykiatrin blir ett slags neurologi med psykiska istället för motoriska och/eller sensoriska problem. 

Parallellism förutsätter att det som händer i hjärnan också alltid händer i medvetandet, och tvärtom, på grund av en hittills okänd lag som binder samman de två, vilket i likhet med monism egentligen gör orsakssammanhang artefaktiska, eftersom kroppen och psyket i grunden antingen ses som parallella eller som samma sak, så att när något händer i den ena påverkas den andra automatiskt och momentant. Materialistisk monism kan ändå sägas acceptera kropp>själ orsaker, medan andlig monism gör tvärtom. Neutral monism, slutligen, innebär att kroppen och själen är två aspekter av samma fenomen, vilket kanske kan rymma den acceptans för dubbelriktade, interaktiva orsaker, så att kroppen påverkar själen och själen kroppen i ett ständigt samspel där orsak och verkan inte enkelt låter sig urskiljas från varandra (på det sätt psykiatrisk forskning ändå tenderar att göra), om det inte till exempel finns tydliga tidssamband eller en mekanistisk förklaring, som vid anestesi (kroppslig orsak) eller inlärning (sinnesorsak). Monism och parallellism skiljs främst åt av om man vill ge ontologisk status (självständigt varande) både till kroppen och psyket eller se människan som en helhet där kroppen och psyket är två olika aspekter av samma varande (personen). Oavsett vilket blir det klart att orsakssamband blir en tolkning av vad som händer, där vi utifrån tidsförlopp eller andra omständigheter väljer att tillskriva kroppsliga eller psykiska faktorer orsaksbetydelse även om de egentligen är så sammanflätade i varandra att utsagor om orsaker blir föga meningsfulla. Jag har tidigare skrivit flera blogginlägg utifrån en artikel från vår grupp som heter "Mental disorder is a cause of crime" där detta diskuteras utifrån rättspsykiatrin och försöket att hänföra brott till psykiska eller neurologiska faktorer.     

Vad parallellen mellan hjärna och psyke eller vad personen som uttrycker sig som både kropp och själ egentligen är förblir ett mysterium som vetenskapen ännu inte kunnat förklara. De senaste modellerna som föreslagits har rymt kvantfysik och "emergenta" fenomen (som utvecklas ur enkla fenomen men antar andra, komplexa, egenskaper), men dessa senare balanserar på gränsen till ren materialism. Naturligtvis blir det nästintill omöjligt för oss i psykiatrin att komma längre än samvariation (korrelation) som tolkas i orsakstermer så länge vi inte har en modell för förhållandet mellan hjärnan och psyket. Människohjärnan är det mest komplexa vi någonsin funnit i universum, och psykiatrin står inför de svåraste mänskliga lidanden sjukvården känner, som vi vill kunna avhjälpa på något sätt, genom att finna deras orsaker och lära oss förändra dem. Stora förhoppningar har fästs vid neurokemi/fysiologi, molekylärgenetik och hjärnavbildning, men de kopplingar som funnits har varit svåra att upprepa på ett konsistent sätt, och inga "markörer" för vad som händer i hjärnan när psykiskt lidande uppstår finns ännu för att användas i diagnostiken. Och tänker man utifrån vad vi just diskuterat kanske detta inte är så underligt: gener t ex föds vi med men forskningen har visat att det inte finns några "gener för" autism, schizofreni eller aggressivitet utan att det handlar om många genvarianter i ett komplext samspel som sannolikt är unikt i varje individ och vid varje tidpunkt, vilket stöder tanken på att de kroppsliga och psykiska processerna är inflätade i varandra.

Det kan vara så att detta mysterium, att förstå hur våra egna psyken uppstår, är fördolt för oss, så att vår kognitiva kapacitet inte räcker för att lösa ett så komplext samband. Jag skulle inte tro det, med tanke på människans framsteg med att förstå materien och energins lagar, men kanske tar det ett antal hundra år till (som tiden mellan Gallileo och Einstein), eller decennier med dagens tekniska hjälpmedel. En sak är säker och det är att många av de förhoppningar som knöts till the Decade of the Brain (1990-talet), HUGO-projektet (att kartlägga hela människans arvsmassa, klart 2000 men bearbetat intensivt under 2000-decenniet) och the Decade of the Mind (som vi lever i nu och börjar närma oss slutet på), inte har infriats. Det närmaste vi kommit att studera förhållandet mellan hjärnan och psyket empiriskt är istället något så basalt som anestesi, där ett läkemedel får hjärnan att stänga av medvetandet eller tom ett specifikt sensoriskt inflöde. Men även generell anestesi tar inte från individen hennes person-varande, och så snart läkemedlets verkan är över, återkommer medvetandet i sin helhet. Droger som tar bort särskilda minnen eller inducerar komplexa tankar eller känslor hör, tack och lov, fortfarande till science fiction-världen. 

Naturligtvis vore det enklaste att acceptera tanken på epifenomenalism /materialistisk monism. Vi skulle då acceptera orsakssamband som enkelriktade från hjärnan till psyket i materialism), följande vanliga lagar inom fysik och kemi, vilket skulle ställa människosinnet under naturlagarna (vilket varit en stark ambition i det moderna projektet från Upplysningen och framåt, se sista kapitlet här). För vetenskapsmän har detta varit en attraktiv modell för att designa försök i vilka psyket kan tolkas inom materiens kunskapsramar. Allt som sker i psyket förutsätts ha en materiell orsak och egentligen finns det inte något "jag" som styr våra handlingar eller får effekter i världen. Istället är jaget en del av den materiella världen. Så har många vetenskapsmän och filosofer resonerat, inte minst när det gällt att humanisera straffrätten, eller rent av argumentera för att den skall avskaffas eller omvandlas enligt en behandlingsmodell. Eftersom detta ändå skulle innebära ett samhällsexperiment få skulle vilja ge sig in i har även "kompatibilistiska" modeller utvecklats, där man accepterar den materialistiska modellen att människor inte hade kunnat handla annorlunda än deras nervsystem fått dem att göra, på grund av orsaker som går tillbaka i materien enligt naturlagarna, men ändå ser dem som ansvariga för sina handlingar utifrån sitt medvetande och sin vilja. 


Människan som ansvarig person


Den materialistiska människosynen har onekligen gett upphov till goda argument mot inhumana straff (som de livslånga frihetsberövandena för tre mindre allvarliga brott eller dödsstraff). Jag är tacksam för detta men ser åtminstone tre problem med modellen. För det första ligger personen som agent, som fattar sin egna beslut baserat på sina minnen, kroppsliga känslor, förnuft, vilja osv inte bara till grund för straffrätten utan också för vårt ekonomiska system, äktenskapslagstiftningen/kärleken (där det fria beslutet kommit att betonas allt starkare i lagtexten), demokratin och allt annat som gör oss mänskliga. Avvisar vi detta personbegrepp avvisar vi flera av vårt samhälles grundvalar. Och all kunskap psykiatrin har om psykiska processer kommer i någon mening från psyket, inte från hjärnan.  

För det andra har denna "vetenskapliga" modell aldrig byggt på data från experiment utan på tankemodellen att naturlagarna måste gälla för allt i universum, alltså även den mänskliga hjärnan och "dess" medvetande. Det finns goda skäl att anta att denna tankemodell inte bara strider med förnuftiga intuitioner om vad det är att vara människa, utan också är vetenskapligt felaktig, det vill säga motbevisad/falsifieradNeurovetenskapen har visat att hjärnans struktur förändras av att exempelvis lära sig nya mentala uppgifter, men också av att (felaktigt) tro att ett placebo har fysiska effekter. Detta visar att psykiska fenomen påverkar hjärnan och kroppen. Ett felantagande är visserligen inte samma sak som en viljeakt, men när vi kommer till komplexa sådana kommer psyket och kroppens samspel att vara så komplext att det inte går att studera med dagens metoder, annat än när gäller enkla rörelser, som undersökts i de många varianterna av Libet-experimenten, som visar en fördröjning av kognitiv medvetenhet om hjärnans aktionspotentialer (vilket tolkats som stöd för materialism). Att människan - personen - är en höggradigt automatiserad varelse vars handlande vilar på enkla slingor av reaktioner på stimuli är dock okontroversiellt redan från iakttagelser av människor i handling. 

Ett tredje är att det grundläggande argumentet för materialism, att all aktivitet i universum är beroende av energi - och att tankar inte kan tillföra energi (och därför inte utlösa aktivitet), är uppenbart fel, eftersom alla kroppens celler i normaltillståndet får sin energi av glukos, socker. Detta får hjärnans celler för att leva och fungera, men innehåller ingen information om hur de skall fungera eftersom kroppens alla celler får samma typ av energi men kan fungera helt olika. I själva verket får en hjärncell samma typ av energi som en levercell och om det ställs särskilda krav på dess aktivitet konsumerar den bara mer. Dessutom kan man bara tänka på hur en idé som Marx kommunism förändrat jorden, infrastrukturen, rymdprogram och ytterst människans genpool genom utrensningar och familjeplaneringsprogram. Självklart kan mentala processer som tankar förändra materien!


Kendlers förslag till filosofisk struktur


Jag håller helt med Kendler när han skriver "We need to reject definitively the belief that mind and brain reflect two fundamentally different and ultimately incommensurable kinds of “stuff”." Däremot är jag oförstående till fortsättningen, om vi nu utgår från att "mind>body causation" föreligger, alltså att tankeprocesser verkligen påverkar hjärnan och kroppen (vilket ju Kendler gjort till ett grundantagande för psykiatrin och jag just lagt fram tre goda skäl för att anta). "Rather, in accord with an overwhelming degree of clinical and scientific evidence, we should conclude that the human first-person world of subjective experience emerges from and is entirely dependent upon brain functioning. The mental world does not exist independently of its physical instantiation in the brain. To reject Cartesian dualism (and accept monism, the view that mental and physical processes are both reflections of the same fundamental stuff) means to no longer consider the mental (or functional) to be a fundamentally different thing from the biological (or organic). Rather, the mental and the biological become different ways of viewing and/or different levels of analysis of the mind-brain system." Här tycks Kendler förespråka ett slags materialistisk monism som fungerar som epifenomenalism ("is entirely dependent on"), trots att han tidigare gjort en poäng av att förkasta just detta. Detta avsnitt kan förstås läsas som att psyket är helt beroende av hjärnan som är helt beroende av psyket som är helt beroende av hjärnan osv. i all oändlighet och oupplösligt förenat eller parallellt hos den levande, medvetna personen, men det är lätt att se formuleringarna som ett försök att smyga in orsaksmaterialismen, den som psykiatriker har så lätt att falla för fast vi sett invändningarna mot den, genom bakdörren.

Han vill till och med gå längre. "This rejection of Cartesian dualism requires a significant shift in our way of thinking. Although American psychiatry officially abandoned the functional-organic dichotomy—one of the many echoes of Cartesian dualism— with DSM-IV, and the abandonment of dualism has been recently called for by Kandel, dualistic thinking and vocabulary remain deeply entrenched in our approach to clinical and research problems. From the ways we organize our clinical presentations to our categorizations of risk factors, we remain deeply imbedded in the Cartesian framework of seeing the mind and brain as reflecting fundamentally different spheres of reality. /.../ One immediate beneficial consequence of a rejection of Cartesian dualism is our confrontation with the misunderstandings that can arise from the claims of what might be called weak biological explanation. The rejection of Cartesian dualism logically leads to the conclusion that all psychiatric disorders are biological." Här går Kendler längre än i det förra citerade stycket och argumenterar för materialism just när det gäller psykiska störningar. Det är oklart om han ser psykiska störningar som något ontologiskt annorlunda än de första-personsupplevelser han diskuterade ovan eller i den epifenomenalism han förkastade i sina grundantaganden. Och visst vet vi att psykiska problem har en stark heritabilitet, vilket betyder att en viktig del av skillnaden i risk att utveckla dem i en given population vid en given tid kan hänföras till ärftliga faktorer (vi har fortfarande mycket begränsad förstående för hur denna ärftlighet leder till psykisk ohälsa i individen, bara att sannolikheten att två enäggstvillingar delar tillståndet är mycket större än tvåäggstvillingars). Vidare har i stort sett alla neurobiologiska undersökningar av psykiatriska patienter i förhållande till friska kontroller visat på någon form av signifikanta skillnader, men dessa har aldrig kunnat användas för att predicera psykiatriska problem, diagnosticera dem eller förklara hur de uppstått, än mindre lett till "designade" behandlingsformer. Detsamma kan sägas om psykosociala mått och personlighetsskattningar. 

Samtidigt återkommer Kendler till att: "In our rejection of epiphenomenalism, we commit ourselves to the concept of mind-to-brain causality. In ways we can observe but not yet fully understand, subjective, first-person mental phenomena have causal efficacy in the world. They affect our brains and our bodies and through them the outside world." Kendler avvisar alltså epifenomenalism samtidigt som han hävdar att psykisk ohälsa orsakas i hjärnan och förnekar att han skulle föra in dualism "bakvägen" - istället förespråkar han en "icke-reduktiv materialism" eller monism. Jag håller med honom i detta och, om det skulle ha framstått som att jag är en kritiker av Kendler, tycker jag tvärtom att hans korta text är en mycket viktig sammanfattning av psykiatrins medvetandefilosofiska grund - och jag är mycket tacksam för att han försvarar vår specialitet mot frestelsen att utropa sig till "komplex neurologi" eller att helt förneka att medvetandet kan orsaka händelser i hjärnan och världen. Hans text visar med all önskvärd tydlighet hur psykiatrin - som jag kallat modernitetens "djärvaste projekt" i sitt försök att använda vetenskaplig rationalitet för att bota själsligt lidande, oundvikligen måste ta spjärn mot filosofiska och vetenskapliga antaganden och tvinga oss att tänka längre, inte minst i tvärvetenskapliga samarbeten med filosofer och kognitionsforskare. 

Trots vad han skrivit om psykisk påverkan på hjärnan och kroppen återgår nämligen Kendler till att placera psyket som mindre centralt när han skriver "By rejecting dualism, we accept that all psychiatric disorders are biological. But so then are all mental processes, pathological or otherwise. The very ubiquity of this claim of weak biology robs it of much of its gravitas. Indeed, if the rejection of Cartesian dualism is correct, then the declaration that a particular psychiatric disorder is biological is a tautology and is as informative as saying, “This circle is round.” Nothing new is learned by this claim that was not already evident by the acceptance of a monistic view of mind-brain functioning.". Här gör han monismen till en materialism, antagligen därför att en äkta monism skulle försvåra alla anspråk på orsakssammanhang och föra oss fram till att det enda sättet att studera människors psykiska problem blir genom första-personsutbyte, vilket snarare leder mot en hermeneutik, kontinentalfilosofisk fenomenologi eller existentialism än mot dagens psykiatriska vetenskapsteoretiska modeller med sitt fokus på att identifiera orsaker som kan vara åtkomliga för behandling. Detta skulle å andra sidan innebära att kroppen nedprioriteras så att den riskera försvinna ur diskussionen när vi ser hur nervsystemet är engagerat i psykisk ohälsa, t ex i kroppens rörelsemönster eller de olika laboratoriemetoderna som ändå konsistent demonstrerat skillnader mellan patienter och kontroller. 

Och mycket riktigt bygger de flesta vetenskapliga studier och artiklar i akademisk psykiatri på enkel-riktade modeller där psyket betraktas som resultatet av hjärnans aktivitet - och till det ett passivt resultat, som inte har feed-back kontroll över hjärnan. Forskning i psykiatri och psykologi flödar över av orsaksmodeller, illustrerade som flödesschema med pilar som demonstrerar de tänkta sammanhangen. De mest allmänna sträcker sig från gener > celler > organismer > beteende, och appliceras på psykiska symtom eller problembeteenden, t ex tvångstankar och handlingar vid OCD. Utan dubbelriktade orsaksförhållanden mellan hjärnan och medvetandet på alla nivåer blir psykiatrin ofelbart reduktionistisk. Och många psykiatriker tvekar inte om att själen och kroppen hör ihop och påverkar varandra. Den mest accepterade förklaringsmodellen av mänskliga fenomen är den biopsykosociala, där biologiska, psykologiska och sociala faktorer alla tänks kunna påverkat människans psyke och beteende. 


Möjliga lösningar: neutral monism eller parallellism 


Som psykiatriker och forskare på detta område inser jag att vi rör oss i utkanten av klartänkta filosofiska modeller i vårt arbete men får ursäkta oss med att vi drivs av att försöka minska lidande, så att vi någonstans måste komma in i de komplexa orsakssambanden där hjärna och psyke tillsammans bygger personen som lider och söker hjälp. Neutral monism eller parallellism (beroende på vad man lägger i "självständigt varande" för kroppen och psyket) är de enda modellerna av människan som fungerar med dagens vetenskapliga, antropologiska, filosofiska och sociala kunskaper och inte är motbevisade, inte heller motstrider vår intuitiva uppfattning om vad det är att vara människa. Vi måste acceptera att människans idéer och insikter (kognition) och vilja (volition) kan få fysiska effekter i världen, men också att hennes frihet är begränsad av hennes ärftlighet, konstitution och omgivning. Kunde vi släppa epifenomenalism och materialism och acceptera neutral monism eller parallellism fullt ut kunde vi befria vetenskaper som psykologi och psykiatri från rangliga orsaksmodeller, som idag får forskare att studera enkelriktade - men felaktiga orsakssamband - som dessutom strider mot människans intuitiva självförståelse och juridikens grundvalar, där verkligheten istället är interaktiv med kroppen och psyket som två aspekter av samma person. 


Implikationer: kunskapsteori, metafysik & etik


Däremot kan förstås varje aspekt studeras separat och specifikt i vetenskapliga arbeten, så att hjärnans aktivitet i förhållande till beteende undersöks med skattningsskalor och funktionell hjärnavbildning. Det är då viktigt att hålla metodernas begränsningar i minnet, så att man inte drar slutsatser om andra aspekter än de man faktiskt undersökt. Om man utifrån hjärnavbildningar säger sig ha förstått kärlekens natur har man brutit mot metodens epistemiska ramverk, det kunskapsteoretiska regelverk som stipulerar vilka frågeställningar som kan besvaras med vilka metoder. 

Being aware of the preconditions and rules governing scientific approaches to problems and what these can actually inform us about is part of the acquisition of knowledge. Sets of corresponding methods form a perspective that will eventually illuminate a specific aspect of the phenomenon under study. Such a “cut” towards knowledge may be referred to as an epistemological framework. In order for us to interpret and communicate knowledge, the epistemological framework has to be understood and shared. Sloppy extrapolation of knowledge from one illuminated aspect to others is as much an error of reason as are breaches of methods within one approach. This point is not intended to open up for a relativistic approach to knowledge – it is, on the contrary, a call for rigour in the search of and interpretation of knowledge about the human being (for a commentary on this approach see, for instance, Flanagan, 1992). 

Från artikeln "Mental disorder is a cause of crime" som Susanna Radovic, Christer Svennerlind, Pontus Höglund, Filip Radovic och jag själv skrev 2009. 

Psykiatrins vetenskapsteoretiska problem aktualiseras inte bara inom verksamheten och för dem som möter den utan har betydelse för hela moderniteten: materialismen har varit en del av den "triumfatoriska medicinen" som trodde sig kunna förklara till och med varför människor begår onda handlingar och förutse dem för att förhindra återfall, men kullkastar andra fundament för samhället och är vetenskapligt felaktig. Å andra sidan kräver parallellism ett svar på hur lagen som gör alla händelser i psyket och hjärnan parallella uppstått och fungerar, och neutral monism kräver att personen urskiljs klart medan både psyket och kroppen uppfattas som aspekter av den - och därmed väcker frågan om vad en människa är? En inkarnerad själ? (not 1)

Personbegreppet är betydelsefullt nog inte bara centralt i medicinen och psykiatrin utan en av grundvalarna för antagandet om människans okränkbara och lika värdighet (det ofta återgivna "värde" på svenska bottnar i en felöversättning från tyskans "Würde" som använts för den ursprungliga formuleringen "dignity" på engelska och "dignité" på franska - självklart kan människor ha olika "värde" i en pragmatisk mening: ett barn med livet framför sig är värdefullare än en människa som fått leva sitt liv och närmar sig slutet - eller rent av är död och begraven). Men "värdigheten" är något vi anstränger oss se hos alla medmänniskor, inte minst hos de döda: både kroppen och eftermälet efter en död person behandlas med särskild respekt, har ett särskilt skyddsvärde. Detta ställer krav på oss i psykiatrin att aldrig förminska våra patienter (ens för att befria dem från det ansvar som kommer ur att vara en person, mer än det som verkligen följer ur ett grumlat medvetande där ansvarsförmågan är upphävd), heller aldrig behandla dem som annat än personer med allt vad det innebär (där ansvarsfullt, eget beslutsfattande alltid är eftersträvansvärt om det inte, som sagt, är uppenbart omöjligt på grund av sjukdom) och alltid hålla på den psykiatriska etik och etikett vi själva skulle vilja bli bemötta med som psykiatriska patienter.   

not 1. Intressant nog har klassisk kristendom, som förutsätter just människan som inkarnerad varelse bestående av både kropp och själ, i tvåtusen år kämpat mot dualistiska sk kätterier, som velat utmåla materien och därmed kroppen som ond och själen som en olycklig fånge, utlämnad åt köttet. På samma sätt har psykiatrin behövt kämpa både mot andliga åskådningar som förnekat hjärnans betydelse och materialism, som förnekar att exempelvis tankeprocesser skulle kunna påverka människans hjärna. Om vi följer Kendlers uppmaningar och förkastar Cartesiansk dualism, epifenomenalism och alla former av andliga modeller utan antar att både hjärnan och psyket måste integreras för att förstå den mänskliga personen kräver det antingen en lag som gör processer i hjärnan och psyket absolut parallella eller att det finns ett gemensamt varande, vilket antingen skulle kräva en Gud som gett lagen (eftersom den inte verkar följa klassiska termodynamiska lagar oavsett vad mina materialistiskt inriktade kollegor hävdat) eller en kristen människosyn på personen som en inkarnerad själ.
not 2. Mycket av den förståelse jag redovisat här bygger på tvärvetenskapligt samarbete vid Centrum för Etik, Juridik och Mental hälsa, CELAM, vid Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet. Begreppet epistemiska ramar utvecklades av Filip och Susanna Radovic.

Wednesday, September 25, 2019

Palmemordet (4): Victor Gunnarsson, del 2

Innan vi går vidare med Victor vill jag understryka några omständigheter. Som grundprincip anser jag att rättspsykiatrin har en mycket begränsad roll att spela i brottsutredningar. Det är en sak att många personer som begår brott lider av psykisk ohälsa och behöver vård, en helt annan sak att gå det motsatta hållet och utifrån psykiska egenheter identifiera brottslingar eller förklara brott. Ibland kan dock vår kunskap om personligheter och psykiska symtom hjälpa polisen att förstå sig på hur störda personer fungerar, och rättspsykiatriska konsulter bidrar till att skapa sk gärningsmannaprofiler, vilket gjorts när det gäller Palmemordet. När jag stötte på historien om Victor kände jag dock direkt igen den besynnerliga bild polisen aldrig blev kloka på från en mindre grupp patienter jag träffat - och tror mig kunna förklara varför han betedde sig som han gjorde. Detta har också bäring på frågan om hans eventuella inblandning i mordet (vilket en psykiatrisk diagnos naturligtvis inte med automatik behöver ha, utan måste underbyggas med ett specifikt resonemang om drivkrafter och funktionsförmåga).

Det är definitivt inte okomplicerat som läkare att skriva om enskilda personer offentligt. Min princip har alltid varit att inte uttala mig i media om enskilda brott, misstänkta eller rättsfall. Egentligen vet jag bara med mig att ha gjort det en gång förut (på 25 år i yrket), och då diskuterade min handledare och jag Adolf Hitlers personlighet i Vetenskapsradion (år 2000). Man kan säga att ett baskrav i läkaretiken är att inte uttala sig om det man inte har undersökt efter bästa förmåga, och man måste akta sig för att använda det övertag vår yrkestitel ger för att etikettera eller stämpla människor eftersom de då naturligtvis får svårt att värja sig mot våra förklaringar. När det gäller Victor Gunnarsson har jag resonerat så här: han är död sedan mer än 25 år och har redan som det är ett svårt fläckat eftermäle i en lång rad lättillgängliga publikationer där han till och med utifrån sitt beteende pekas ut som statsministerns mördare. Han har inte lämnat bröstarvingar. Med reservation för att många viktiga pusselbitar om Gunnarssons barndom saknas bedömer jag ändå att hans problematik så som den finns dokumenterad i polisförhören, böcker och vittnesmål är så uttalad att den går att bedöma i förhållande till forskningskriterier. Att han hade en betydande psykisk funktionsnedsättning (av den valör man ser i kliniken) är belagt genom att han aldrig kunde etablera sig på arbetsmarknaden trots en god grundbegåvning och hade genomgripande svårigheter i relationer till andra. När man då söker kartlägga enskilda symtom och tecken för att sortera fram vilken diagnos som kan ha varit aktuell blir det aldrig lika välgrundat som vid en klinisk undersökning, men studier av andra skattningsinstrument med tonvikt på fakta snarare än på patientens egna upplevelser har visat att de är användbara även utifrån handlingar. Min målsättning är att kunna visa på en möjlig alternativ förklaring till alla de märkligheter som legat till grund för misstankarna mot Victor Gunnarsson. Naturligtvis är detta inte forskning i egentlig mening utan ett inlägg i en offentlig diskussion.

När den engelska barnpsykiatern Lorna Wing lanserade begreppet Aspergers syndrom på 1980-talet utgick hon från publikationer av Hans Asperger, en österrikisk barnpsykiatriker som mellan 1938 och 1944 publicerat en avhandling och flera skrifter om barn med stora sociala svårigheter trots en god eller hög grundbegåvning. Wings mål var att bredda diagnosen autism (som då användes om personer med utvecklingsstörning och mycket svåra funktionshinder) till ett spektrum av personer som trots en normal grundbegåvning haft en avvikande utveckling och stora behov av hjälp och stöd i vardagslivet på grund av svårigheter med socialt samspel, kommunikation och flexibilitet. Personer med autismspektrumstörningar har svårt att förstå andra människors reaktioner och känslor, och att passa in i grupper och socialt samspel. De har ofta dessutom perceptuella svårigheter (problem med att uppfatta sinnesintryck och förstå rumssammanhang, mått, orsakssamband och tidsförhållanden). I sina tidiga publikationer delade Lorna Wing in personer med detta tillstånd i tre undergrupper, där den tredje gruppen, ”the outgoing but odd” eller ”the actor”, är den minst vanliga. Dessa personer är utåtriktade, vill ha kontakt med andra trots att de uppfattas som udda, avvikande ”outsiders” som kan ”samla” på kontakter med andra människor som de uppfattar som sina vänner (trots att de bara är ytligt bekanta) och intressera sig för deras yttre egenheter på ett inträngande och påfluget sätt. De förmår inte sätta gränser för relationer, och framstår lätt som naiva och godtrogna. Idag används diagnosen Aspergers syndrom alltmer sällan, istället har den gått upp i samlingskategorin Autismspektrumstörningar, som i någon form finns hos minst 1% av alla människor. 

För att kunna diskutera Victors personlighet på ett så strukturerat sätt som möjligt gick jag igenom ASDI-intervjun för föräldrar (Gillberg och medarbetare) med Tobias Henricsson, utredande journalist som ägnat stor uppmärksamhet åt Victor Gunnarsson och är insatt i hela det källmaterial som finns att tillgå. ASDI-intervjun togs fram för forskningsprojekt om den specifika kategorin Aspergers syndrom enligt sex kriterier som kallas Gillberg & Gillberg-kriterierna och är strängare än t ex kriterierna i det amerikanska DSM-systemet. Den användes här med beaktande av de begränsningar som beskrevs i föregående stycke. I fallet Victor är det svårt att se en mer vetenskapligt grundad metod för att förstå hans problem retrospektivt och måste anses fördelaktig jämförd med löst spekulerande, även om det är viktigt att hålla i minnet att resultatet inte blir en klinisk diagnos utan ett psykiatriskt diskussionsinlägg i en historisk kontrovers baserad på strukturerad informationshantering. Under samtalet hade ingen av oss poängberäkningsalgoritmen framför oss, för att undvika att väga upp tveksamma svar för att nå det stipulerade antalet. Den finns dock tillgänglig på webb-sidan som länkats ovan, nedan räknas en 2:a ("ja, i viss mån") som 0,5 och en 3:a (ja) som 1 poäng i intervjun). Slutligen lät jag en kollega, seniorprofessorn Maria Råstam vid Lunds Universitet, gå igenom texten och vi diskuterade olika sätt att se på Victors problem men ingen av oss kunde se någon annan mer näraliggande tolkning än den som jag föreslår här.  

 ASDI (pronomen & verb har anpassats till att tala om en man i historisk form)

1. Tyckte han att det var svårt att interagera med eller känna samhörighet med andra,
i synnerhet personer i hans egen ålder?

Victor kunde först uppfattas som ”snygg och trevlig” av främmande människor, främst från andra kulturer, men har hela livet uppfattats som avvikande av andra svenskar utan egna stora problem, särskilt någorlunda jämnåriga. Han har alltid haft svårt att behålla relationer över tid, kompenserat för det genom att ständigt söka upp nya personer för kortvariga, udda kontakter, som han ofta tolkade som något annat än den andre. Sökte sig till flyktingar, studenter eller äldre personer (ex ”Mr Rambo” i USA som blev som en fadersfigur) – i princip aldrig till män med samma kulturella bakgrund i samma ålder. Föredrog främmande språk och utgav sig regelmässigt för att ha utländsk härkomst i kontakt med svenskar.

2. Tyckte han att det är viktigt att ha nära relationer där han delar intressen och känslor
eller föredrog han att vara för sig själv (har du t ex en pojkvän/flickvän eller en ”bästa vän”)?

Exfrun beskrev Victor som ”snygg och trevlig”. Han delade dock inte intressen med andra eller gjorde saker med andra utom att han ordnande ”pannkaksfester” eller krogrundor dit han bjöd in en osannolik samling personer han haft ytliga eller inga kontakter med och talade om sina egna intressen på ett monologiserande sätt som andra tyckte var påfluget, tjatigt eller obehagligt.

3. Hade han problem med att fånga upp signaler i social interaktion? Tyckte han t ex att det är svårt
att tala med andra för att han är osäker på vad de egentligen menar? Tyckte han att det är svårt att förstå när eller varför stämningen i en viss situation förändrades?

Gick på alldeles för hårt med främmande människor, visste inte när han skulle sluta, okänslig, beskrevs återkommande som ett ”UFO” eller bisarr i sociala sammanhang.

4. Hände det att andra människor påpekade att hans beteende eller hans känslomässiga reaktioner
var olämpliga eller opassande?

Se intervjun med exfrun som återkommande försökte få Victor att uppföra sig mer normalt, kunna ta hand om barnen osv. Likaledes på Mon Chéri, folk försökte bli av med honom. Udda klädsel. Slår elever, kränker kollegor. Kan definitivt inte värna sig hos polisen, ”spexar” och retar upp dem helt i onödan och beskrevs just som djupt opassande vid upprepade tillfällen av erfarna förhörsledare som inte förstod vidden av Victors problematik.

Kriterium #1 (stora svårigheter i fråga om ömsesidig social interaktion): klart uppfyllt (fråga 1,3,4=3/4)

5. Hade han ett specifikt intresse eller en hobby som tog upp så mycket av hans tid att andra aktiviteter blev lidande?

Religion och politik var Victors stora intressen där han inte förstod sammanhang som andra (engagerar sig i församling för utlänningar, förde vad andra uppfattade som bisarra resonemang om världspolitiken), konsekvenser för honom själv eller andra människors reaktioner. Främmande språk dominerade helt i hans skolgång betygsmässigt medan modersmålet inte var lika utvecklat (4-5 i främmande språk, 3 i svenska). ”Samlade” på människor och var extremt intresserad av ytliga detaljer som telefonnummer. Filmintresse där han såg om samma filmer på samma biografer oräkneliga gånger. Lärde sig citat ur filmer (som han t ex kunde upprepa vid polisförhör). 

6. Fanns det ett stereotypt mönster eller tvångsmässigt drag i hans beteende?

I sättet att hantera människor, inte belagt annars, var snarast kaotisk i sitt leverne med ett fåtal hållpunkter för dygnet, drack inte alkohol/använde inte droger vilket bidrog till att ge något slags stabilitet åt livsföringen. 

7. Var hans intressen mer baserade på att lära sig fakta än på att förstå innebörden i dem?

Antagligen fanns sådana inslag eftersom t ex politikinslaget mest verkar bygga på floskler, men kan inte beläggas.

Kriterium #2 (monomana, snäva intressen): klart uppfyllt (fråga 5, 1/3)

8. Upplever du att han hade väldigt fasta rutiner eller att han var fixerad vid sina intressen?

Rutiner har ej kunnat beläggas förutom begränsningar i repertoar av aktiviteter som beskrivits, likaså intressen. Kan dock ej anses säkerställt.

9. Upplever du att han påtvingade andra sina rutiner eller intressen/anmärkte andra på att han
påtvingade dem sina rutiner eller intressen?

Detta återkommer som ett ständigt klagomål från människor som stött ihop med Victor – talar bara om sina egna stora intressen även i korta kontakter.

Kriterium #3 (tvingande behov av rutiner och intressen): klart uppfyllt (fråga 9, sannolikt också 8, 1,5/3)

10. Hade han en sen eller annorlunda språkutveckling i något avseende?

Han har själv berättat om svårigheter i skolarbetet första åren, främst i svenska, men finns i övrigt inte tillräckligt med information för att bedöma detta.

11. Var hans förmåga att uttrycka sig språkligt “ytligt perfekt” (oavsett om han/hon har problem med språkförståelse eller har andra språk- eller talstörningar)

Använde ständigt ”för fina” ord som lät löjliga eller obegripliga i sammanhanget. Vältalig men det beskrivs också som att han lade en ridå av ord som inte fungerade kommunikativt.

12. Var hans språk överdrivet formellt eller pedantiskt?

Detta är definitivt belagt i Victors olika skrivna texter, oändliga vindlande meningar med inskjutna bisatser som förvirrar läsaren och gör att budskapet drunknar, han använde stereotypa ord och uttryck återkommande som gjorde hans skrift mycket lätt igenkännlig genom de återkommande avvikelserna. Talade ofta med utländsk brytning när han närmar sig nya bekanta eller i umgänge.

13. Var hans prosodi avvikande vad gäller tonhöjd, volym, kvalitet, intonation, betoning?

Otillräckligt material för att bedöma, eftersöks.

14. Uppvisade han några problem med språkförståelse, i synnerhet vad gäller att uppfatta
ordens underförstådda betydelse?

Detta finns beskrivet bland annat av exfrun som bad honom ”dra åt helvete” vilket ledde till en teologisk diskussion eftersom han uppfattat yttrandet bokstavligt.

Kriterium #4 (tal- och språkproblem): klart uppfyllt (frågorna 11, 12, 14, 3/5)

15. Var hans bruk av gester begränsat?

Otillräckligt material.

16. Var hans kroppsspråk udda, klumpigt, egendomligt, ovanligt?

Sent utvecklad, klumpig motorik, dålig i gymnastik i skolan, mobbad bl a pga detta.

17. Var hans mimik begränsad till endast ett fåtal olika ansiktsuttryck?

Svårbedömt men har ett stereotypt, överdrivet leende på bevarade foton. Kan å andra sidan härma och göra roliga miner enligt många beskrivningar, men otillräckligt underlag för att bedöma denna fråga.

18. Var hans allmänna kroppshållning (inklusive ansiktsuttryck) ibland opassande?

Beskrivs återkommande ex på tunnelbanan (sätter sig för nära), hos polisen, på caféer osv.

19. Var hans blick stel eller avvikande i något annat avseende?

Intensiv blick enligt vissa vittnesmål men annars otillräcklig information för att bedöma.

Kriterium #5 (icke-verbala kommunikationsproblem): klart uppfyllt (fråga 18, 1/5)

20. Finns det tidigare noteringar om att han haft dåliga resultat vid en utvecklingsneurologisk
undersökning eller har sådana svårigheter framkommit i samband med intervju?

Se ovan vad gäller skolgymnastiken, annars saknas information.

Kriterium #6 (motorisk klumpighet): sannolikt uppfyllt (fråga 20, 0,5/1)

Tilläggsfrågor om perception:

Slog vid upprepade tillfällen barn som skrek till eller väsnades, svårt för höga ljud. Sannolikt noga med kvalitéer/texturer på sina kläder men osäkert. Hade uppenbart även perceptionsstörningar för höga ljud.


Sammanfattningsvis måste det anses sannolikt att Victors beskrivna egenenheter och problem motsvarar en Autismspektrumstörning (Aspergers syndrom) av typen ”outgoing but odd” eftersom han trots sina svårigheter och sitt annorlundaskap ständigt sökte kontakt med andra och behövde sociala sammanhang, och fick korta kontakter eller längre, då med andra udda personer eller personer från andra kulturer. Denna problematik förklarar varför Victor saknade förmåga att värja sig mot de mycket allvarliga anklagelser som riktades mot honom och sannolikt varför polisen fattade så starka misstankar mot honom trots avsaknaden av konkreta bevis som band honom vid mordet eller mordplatsen eller en plausibel gärningsbeskrivning. Det har diskuterats om autismspektrumstörningar medför särskilda svårigheter vid polisutredningar, och de flesta kollegor jag diskuterat detta med anser att så måste vara fallet. Därför har Polishögskolorna på flera håll haft särskilda föreläsningar om neuropsykiatriska problem av bland annat mig själv.Det är särskilt viktigt att personer med sådana svårigheter får konkreta frågor som är lätta att förstå och besvara kort och konkret, i en lugn miljö och med gott om tid att tänka efter, vid behov med hjälp av papper och penna eller andra hjälpmedel. Ibland kan en anpassad förhörsteknik förvandla ett svamlande vittne som ger obegripliga svar till en god informationskälla, som lagt detaljer på minnet de flesta andra är oförmögna att uppfatta eller komma ihåg. Låg central koherens, dvs att se detaljer utan att automatiskt försöka föra ihop dem till sammanhang och meningsfulla helheter, kan vara ett problem men också en god hjälp vid rekonstruktioner av brott. 


Relevans för frågan om mordet på Olof Palme


Autismspektrumproblematik säger naturligtvis i sig inte att Victor inte skulle kunna ha begått ett mord, eller mordet på Olof Palme.

Sambandet mellan Autismspektrumstörningar och våld har varit föremål för en hel del forskningsmässig uppmärksamhet. En rad studier har funnit en viss överrepresentation av autismspektrumstörningar bland förövare av allvarliga vålds- och sexualbrott, särskilt av atypiska autismspektrumtillstånd, och några epidemiologiska studier har funnit mer våldsbrott än förväntat i grupper med sådana diagnoser, medan andra studier inte gjort det. Det måste fortfarande anses tveksamt om autismspektrumstörningar generellt utgör en riskfaktor för brott. Däremot är vissa specialintressen, t ex för gifter eller sprängämnen, eller stereotypa sexuella intressen för otillåtna objekt, naturligtvis riskfaktorer för brott, och politiska uppfattningar skulle kunna räknas till denna kategori. Vissa typer av autismspektrumstörningar, till exempel de med stora behov av socialt sampel trots sin relativa oförmåga, skulle kunna vara en riskfaktor medan andra typer, särskilt de tillbakadragna, istället skulle vara en skyddsfaktor. Det har också föreslagits att Aspergers syndrom är överrepresenterat bland förövare av skolskjutningar och andra massmord, samt vid seriemord och andra bisarra brott. Ett socialt utanförskap återfinns ofta i gärningsmannaprofiler eftersom människor naturligtvis har större spärrar mot att begå brott om de är socialt förankrade och har mycket att förlora - i politiska attentat kan det finnas en vilja att offra sig för att andra skall få leva i en bättre värld men mycket oftare finns olika former av uppgivenhet, en känsla av att inget ha att förlora, som James Clarke beskrivit i sin forskning om historiska attentat.

Ändå måste man i Victors fall säga att hans uppenbara sociala svårigheter gör medverkan i någon form av konspiration ytterst osannolik, om han inte blivit utnyttjad som en totalt ovetande och aningslös person av andra för att till exempel förvirra bilden (det finns dock inget stöd för att detta skulle vara en strategi vid politiska attentat utan härstammar från Lee Oswalds försök att urskulda sig efter Kennedymordet). Victors beteende var oförutsägbart, omöjligt att förstå eller styra för andra, mycket uppseendeväckande och naivt. Att han i längden skulle kunna ha dolt någon mer aktiv medverkan i en konspiration förfaller orimligt, precis som att några konspiratörer skulle vilja lägga en handling som ett statsministermord i hans händer eller på något sätt blanda in en person de överhuvudtaget inte kan ha förstått sig på med den tidens nivå av kunskaper kring Asperger och autism. Vidare kan anföras att personer med autismspektrumstörningar ofta är stresskänsliga, har betydande exekutiva svårigheter och svårigheter att improvisera vid plötsligt uppkomna situationer. Det vi vet om mordet på Olof Palme talar starkt emot att gärningsmannen skulle ha ett sådant tillstånd. 

Jag skulle vilja hävda att Victor Gunnarsson omöjligt kan ha ingått i en grupp som låg bakom mordet och att inget talar för att han skulle ha skjutit ner Olof Palme och undkommit om han råkat stöta ihop med honom av en slump. Ingen har kunnat förklara hur han skulle kunna ha hunnit till en mötesplats som ingen kände till i förväg. Wingren och Leopold antyder att han skulle ha förföljt makarna Palme från bostaden till bion och sedan från bion till mordplatsen - inga vittnesmål stöder detta och Victor var onekligen inte en person som "smälte in i bakgrunden". Ännu mindre förklaras varför Victor skulle chansat på att makarna Palme just denna kväll skulle ge sig ut på stan efter middagen - en tanke att Victor skulle kunna ha besökt Lisbet Palmes arbetsplats verkar helt sakna stöd och strider mot andra vittnesmål om hur han tillbringade eftermiddagen. Det finns inga uppgifter om att Victor bar vapen eller hade någon uttalad våldskapacitet, eller någonsin planerade attentat. Hans osammanhängande och motstridiga uppgifter i förhören kan bero på stresskänslighet eller att han av någon anledning ville dölja något annat han gjort den aktuella kvällen – eller helt enkelt på glömska för sådana detaljer hos en person som hade stora svårigheter att ta sig fram i vardagen. Polisens upptagenhet med detta ”spår” var en olycka från början till slut, sannolikt med fatala följder för utredningen - men vem kan begära att enskilda poliser 1986 skulle känna till ett mycket ovanligt psykiatriskt tillstånd, som introducerades i Sverige första gången i Läkartidningen 1991? 

Friday, September 20, 2019

Palmemordet (3): Victor Gunnarsson

Redan under de första dagarna efter mordet på Olof Palme fick polisen in en rad tips om en då nästan 33-årig man, Victor Gunnarsson, som under kvällen för mordet befunnit sig på kaféet Mon Chéri Kungsgatan (något hundratal meter från mordplatsen), där han dragit till sig uppmärksamhet genom att närma sig främmande personer, slå sig ner vid deras bord, inleda samtal om politik i ett aggressivt och hätskt tonfall, som främst var riktat mot Olof Palme och socialdemokratin. Han hade till och med nämnt att  att "förrädare skulle skjutas i ryggen” och att "blod skulle rinna på Stockholms gator". Vittnen uppgav också att han doftat vitlök och flera gånger under kvällen gått till telefonen, där han talat upprört. 

När polisen hittade ett vittne som berättade att en vitlöksdoftande man velat ha skjuts från området dit gärningsmannen flytt kort efter mordet och ytterligare två som berättade att en upprörd man kommit in på en nattföreställning på en biograf en stund efter mordet, började de se Victor som en tänkbar gärningsman. Deras teori var att han på något sätt fått instruktioner på caféet, gått till Sveavägen, skjutit mot paret Palme och sedan försökt fly först i en taxi, men då det inte lyckades tagit sig in på nattbion, därefter ätit hamburgare och slutligen åkt hem när spaningarna efter gärningsmannen i de centrala delarna av Stockholm lugnat sig. Polisen stärktes ytterligare av att vittnesmålen till att börja med verkade gå att koppla till samma individ och av idén att detta med att gömma sig på en biograf var typiskt för politiska attentatsmän, eftersom Lee Harvey Oswald gjort så efter mordet på John F Kennedy. 

Vid de första förhören med Victor, som ägde rum en vecka efter mordet, mötte poliserna en person de överhuvudtaget inte kunde förstå sig på. Hans svar kom i svamlande monologer om världspolitiken, Sverige (eller Palmemordet), religion eller i form av vaga undanflykter som "jag vet inte", "jag minns inte", "sånt lägger jag aldrig på minnet". Ibland förlorade han fattningen och blev åtminstone verbalt aggressiv mot förhörsledarna, men oftare skojade han med dem och frågade om han fick bjuda på kaffebröd, blev personlig och drog skämt som inte stämde med något poliserna upplevt tidigare, spexade och verkade uppfatta sig som en av poliserna snarare än som en misstänkt. Vid ett tillfälle skrämde han nästan livet ur unga kvinnliga vittnen genom att göra ett utfall mot spegelväggen som används vid konfrontationer "på skoj". 

Dessutom hittade polisen vid husrannsakan bland annat en telefonbok fylld med över 2000 ”vänner” (inkluderande Kungen och andra kända svenska personer, men också personer från en lång rad olika länder och vad man trodde kunde vara pseudonymer, samt några personer som dykt upp på andra håll i utredningen av Palme-mordet). Där fanns också åtskilligt politiskt material och en teckning av en gravsten med bokstaven "P" (husrannsakan skedde dock ca två veckor efter mordet). Det framkom också att Victor tillbringat veckor och månader i många av jordens avlägsnare länder under olika alias, rent av med falska pass och andra identitetshandlingar och, på hemmaplan, hade ett starkt patos för flyktingar vars parti han ofta tog mot den svenska staten. På en del av dessa platser fanns CIA eller amerikanska baser. I Sverige umgicks Victor främst med grannar och personer han träffat "på stan", inte sällan invandrare som inte kommit in i det svenska samhället och som han hjälpte på olika sätt. Han gick regelbundet till en engelskspråkig frikyrkoförsamling. Allt detta föll så till den grad ur ramen att flera erfarna poliser tyckte sig se ett mönster där Victor måste vara mördaren, kanske som del i en större konspiration bland kurder, en grupp han hade många vänner och bekanta i, eller på uppdrag av en främmande underrättelsetjänst. Vissa tror det än.

Victor Gunnarsson, eller "33-åringen" som han kom att bli känd och tom tala om sig själv, anhölls och utreddes intensivt från den 14 mars och under resten av våren 1986 (men han kom att på något sätt vara föremål för polisens intresse fram till sin för tidiga död 1993). Ändå var allt man hade att gå på indicier som inte knöt Victor till mordplatsen, till något vapen eller ens till ett rimligt handlingsmönster. Han hade drivit runt till synes planlöst under eftermiddagen/kvällen och pratat med främlingar och hade alibi från tiden på Mon Chéri så ett stort problem var hur Victor skulle kunna ha vetat att makarna Palme var på väg mot korsningen Sveavägen-Tunnelgatan. Sannolikt hade Victor talat i telefon upprepade gånger under kvällen, men eftersom vi också vet att promenaden bestämdes så sent i förloppet att ingen kan ha ringt Victor och sagt att han skulle gå upp mot hörnet Sveavägen/Tunnelgatan - hade han varit dirigerad per telefon hade det behövt bli till bion vid föreställningens slut, och då hade han rimligtvis lämnat Mon Chéri före kl 23.00, den tidigaste tid han lämnat enligt "pojkarna", de vittnen han talade med sist på caféet. Den enda möjligheten skulle varit om Victor lämnat caféet på Kungsgatan, gått runt hörnet upp på Sveavägen och stött på paret Palme av en slump, efter att ha talat om statsministern under stora delar av kvällen, och varit beväpnad, och skjutit mot paret med mycket kort betänketid. Det finns dock inga uppgifter om att Victor annars skulle varit beväpnad ute på stan, vare sig den aktuella dagen eller vid något annat tillfälle. 

Självklart gjorde arbetet med Victor under mars-april 1986 att många andra betydelsefulla insatser för mordutredningen under denna, den mest betydelsefulla tiden, prioriterades ned. Det är inte överord att säga att Victor Gunnarsson kom att bli den person som fick Palmeutredningen att förlora kursen under de första avgörande veckorna. När problemen i indiciekedjan och den tänkbara gärningsbeskrivningen blev alltmer uppenbara och åklagren KG Svensson bestämde sig för att släppa Victor trots polisens intresse hade den mycket erfarne chefen för mordkommissionen, Arne Ivrell, bara en kort tid kvar till pensioneringen, vilket lämnade Hans Holmér (sekunderad av Ebbe Carlsson) fältet fritt för att lägga all energi på det PKK-spår de trodde på. Och visst var Victor en person som föll ur ramen. Idag kan vi kanske börja förstå vilken ram, vilket dåtidens poliser inte ens med bästa vilja i världen kunde ha känt till.

Victor kom att stå under polisobservation under lång tid efter mordet, och tyckte själv att han fick sitt liv förstört av den massmediala uppmärksamheten. Efter att ha försökt komma på fötter igen några år efter mordet gav han upp och flyttade permanent till USA. Då hade han också fått ett större skadestånd från en förläggare för en bok som pekade ut honom som sannolik gärningsman - och skrivit en egen bok om fallet tillsammans med en journalist (under pseudonymen "33-åringen"). 1993 mördades han i North Carolina 1993 i vad som tros ha varit ett svartsjukedrama. Efter hans död har fler böcker kommit ut, och Victor är fortfarande föremål för spekulationer på internet och i media. Han har också skrivit ett "manifest" (manuskript till boken om sig själv) och med viss säkerhet en rad anonyma brev och utspel under åren efter Palmemordet där han påstod sig ha särskilda insikter i hur mordet begicks. Vid några tillfällen i USA skall han mer eller mindre ha erkänt mordet. Det finns också uppgifter om att han året före mordet följt efter Olof Palme och uppträtt konfrontativt eller rent av hotfullt under offentliga möten både i Sverige och Danmark. I alla kontakter polisen hade med honom framstod han som notoriskt lögnaktig, Palmefientlig, besvärlig, och, viktigast av allt, oförmögen att rentvå sig, även om polisen hade lika svårt att få ihop sin teori. Victor kunde aldrig lämna rimliga uppgifter om vad han egentligen hade haft för sig under och efter cafébesöket på mordkvällen eller om i stort sett någonting i sitt liv. 

En svårare person att förhöra är svårt att föreställa sig, även om han i den extremt tillrättalagda bok han publicerade som "33-åringen" efter Palmemordet - men som till stor del spökskrivits av en professionell författare - framställde det helt annorlunda, som om han varit samarbetsvillig och rimlig i sina svar, och gjort sitt bästa för att förklara det han mindes av den aktuella kvällen för poliserna. Ett manus han skrivit själv refuserades direkt av förlaget (trots att Victor uppenbart hade en begåvning för att lära sig främmande språk kunde han inte uttrycka sig "väl", knappt ens begripligt, på sitt modersmål), det var osammanhängande och fyllt av märkliga ord och påståenden som inte gick ihop utan upprepades sida upp och sida ner. Victors sätt att skriva lämnar nästan ett fingeravtryck efter sig, och utan att vara expert på området håller jag med om att det finns så stora likheter i sådana egenheter mellan mellan detta manuskript och en rad anonyma brev som vid samma tid skickades till olika framstående politiker att man är böjd att hålla med journalister som Anders Leopold och poliser som Börje Wingren (som argumenterat för Victors skuld i Palmemordet) att han sannolikt skrivit även dem. Där framfördes olika, direkta hot mot ledande politiker och en avvikande och farlig verklighetsuppfattning. 

Leopold har också en mycket informativ hemsida om bl a Palmemordet (som bl a återger alla vittnesmål utifrån geografisk plats) med kompletterande kommentarer och web-material av Leopold, och utförlig argumentation om vad som talar för Victors skuld enligt de båda Wingren och Leopold. Wingren höll i utredningen av honom hos Stockholmspolisen och när han slutade där tog han sekretessbelagda dokument från utredningen (som fortfarande finns hos journalister och - åtminstone i stora delar - på nätet) och publicerade en bok där 33-åringen utpekas som Palmes mördare, "Han sköt Olof Palme". Boken finns nu återgiven på webbsidan. Fortfarande saknas dock en sammanhängande beskrivning för hur mordet skulle ha gått till, var vapnet skulle ha kommit ifrån och vilka personer som skulle ha kunnat varit inblandade. En vanlig teori på nätet och i en av spelfilmerna om mordet ("Sista kontraktet", 1998, med Mikael Persbrandt) är att Victor skulle kunna ha varit en ”patsy” (refererande till Oswald), en knepig person lurad till mordplatsen för att bli syndabock eller åtminstone krångla till utredningen av de verkliga konspiratörerna ordentligt.

På nätet diskuteras också Victors besynnerliga beteende i psykiatriska termer och bland annat spekulerar man om han kan haft olika personlighetsstörningar, t ex narcissistisk utifrån hans uppenbart grandiosa drag. Visst finns det otaliga belägg för att Victor överskattade sina förmågor och sin betydelse, men kan det förklara hans oförmåga att klara sociala sammanhang, lära sig av sina misstag, etablera sig på arbetsmarknaden, upprätthålla ömsesidiga relationer och försvara sig mot de anklagelser som riktades mot honom? Jag tror att det finns underlag för att komma längre. I ett  blogginlägg och en intervju med Tobias HenricssonDan Hörnings podcast Palmemordet som läggs ut nu på onsdag kommer jag att föreslå en lösning på Victors svårbegripliga tillkortakommanden. 

Saturday, September 14, 2019

Systemfel i svensk rättspsykiatri? Quick och Bergwallkommissionen

Filmen Quick går nu (20 september 2019) upp på svenska biografer. Den skildrar den osannolika - men sanna - historien om hur Sture Bergwall antog namnet Thomas Quick, lurade inte bara den rättspsykiatriska vårdenhet där han var intagen (efter ett misslyckat rån) utan också det svenska rättsväsendet och hela folket att han var den värste seriemördaren Sverige någonsin haft. Det kultliknande intresset för seriemord kulminerade under 1990-talet efter "styckmordsrättegången", andra uppmärksammade rättsfall och filmen "När lammen tystnar" 1991. Historien om Quick är välbekant, fler och fler började tvivla på hans alltmer fantastiska berättelser, och 2001 "tystnade" han efter att ha tagit avsked av publiken på DN debatt (gissar att den artikeln ligger bra till om DNs debattredaktörer fick ångra en enda publicering).

I slutet av 2008 fick journalisten Hannes Råstam - som jag hade kontakt med vid den här tiden - Sture (som han nu ville bli kallad igen) att slutligen vidgå att han hittat på alltsammans i TV. Hannes upptäckte också vilket smörjmedel som fått maskineriet att gå: för varje ny fruktansvärd historia belönades den kände missbrukaren Bergwall inte bara med uppmärksamhet utan också med beroendeframkallande läkemedel, särskilt bensodiazepiner, som man vet sätter ner impulskontrollen ytterligare. I en bok som gavs ut postumt 2012 (efter Hannes sorgliga bortgång mitt i arbetet) berättades hela historien och förutom de mest aktiva i skapandet av Quick-monstret fanns få, om ens någon, kvar som trodde på den.

Men historien slutade inte där. 2013 kom journalisten och författaren Dan Josefsson med en sensationell kartläggning av nätverket bakom Quick hos psykoanalytikern Margit Norell, som utvecklat en egen "skola" med fokus på bortträngda minnen av sexuella och andra övergrepp i barndomen. Mer än några av de inblandade, både bland Quicks vårdgivare och experter som anlitats av polis/domstolar, hade kopplingar direkt eller indirekt till henne - och hon själv, som avlidit några år tidigare, hade planerat en bok om "arbetet" med Quick som sitt magnum opus. Hur många av Stockholms journalister och andra intellektuella som drivit "fallen" med de bortträngda minnena som "återvände" under terapierna som i själva verket hade en bakgrund på Norells terapisoffa och/eller i hennes studie- & handledningsgrupper (gränserna mellan dessa var ofta flytande) kommer vi sannolikt aldrig att få veta.

Men för Sture Bergwall räckte det inte med att berätta sanningen, han var dömd för åtta mord, i samtliga fall på sin egen berättelse utan teknisk eller annan bevisning (i några fall trots sådan), och var åtalad för ytterligare ett. 2009 kom den första resningsansökan, och året efter beslöt Riksåklagaren att frikänna honom utan ny rättegång. Fram till 2013 fortsatte sådana processer, så att Bergwall då var tillbaka vid de brott han dömts för innan mordbekännelserna börjat komma. Allt detta innebar att han fortfarande var dömd till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning, och trots att vården sannolikt avslutats långt, långt tidigare om han inte kommit med mordhistorierna kunde han inte skrivas ut förrän han ansågs ofarlig i Förvaltningsrätten.

Och "ofarlig" i detta sammanhang syftar inte bara på det man är dömd för utan kräver att det inte finns risk för nya brott utifrån det psykiska tillståndet eller någons "personliga förhållanden i övrigt", vilket innebär att nya problem av mer social karaktär, som att vara huvudperson i en uppdiktad seriemordhistoria och de anpassningssvårigheter till samhället detta medför, kan ligga till grund för fortsatt tvångsvård. Hela processen med utskrivningen från den rättspsykiatriska vården blev långdragen, konfliktfylld och massmedialt välbevakad. Inte förrän 2015 var Sture Bergwall en fri man, och 2018 bestämde Justitiekanslern Anna Skarhed att han inte skulle få någon ersättning från Staten. Därmed kunde ärendet avslutas på individnivå.

Men redan tidigare (2013) hade Regeringen beslutat om en offentlig utredning för att undersöka om fallet Bergwall kunde anses uttrycka några systemfel i det svenska rättsväsendet och rättspsykiatrin. Professor Daniel Tarschys ledde utredningen. Många personer som arbetade inom rättspsykiatrin, däribland jag själv, kallades av till utredningen för att ge vår syn, och jag träffade några av dem våren 2014. Då var min handledare från doktorandtiden, professor Anders Forsman, svårt sjuk (han avled kort efteråt), men för att ta vara på hans kunskaper och långa erfarenhet från sjukvården, Rättsmedicinalverket och Socialstyrelsens Rättsliga Råd (där han var ett av de mest anlitade Vetenskapliga Råden) skrev jag ett underlag om de systemfel vi diskuterat genom åren - som vi både tyckt att Quick-ärendet var ett tydligt exempel på - och Anders orkade läsa detta och vi fick tid att tala länge om texten, som jag sedan skickade in efter att jag arbetat in Anders synpunkter och han ställt sig bakom den. Den finns nu på vårt centrums hemsida här.

Vår kritik samlades kring fyra (delvis överlappande) temata: oredovisade jävsförhållanden, domstolarnas osjälvständighet gentemot medicinsk expertis, bristen på fungerande möjlighet att få sk second opinion i rättspsykiatrin (alltså en verkligt oberoende, ny bedömning av en annan läkare i frågor av avgörande betydelse för patientens vård, hälsa och liv på lång sikt hos patienter med "särskilt allvarliga sjukdomar" - dit tillstånd som leder till åratals tvångsvård torde räknas) och slutligen den sk särskilda utskrivningsprövningen med dess krav på farlighetsbedömningar av patienter innan de kan skrivas ut, trots att de metoder som används för detta ofta saknar vetenskapligt stöd och särskilt förmågan att mäta förändringar i patienternas tillstånd.

Tarschys-kommissionens utredning publicerades 2015 (finns här) och utmynnade i slutsatsen att Bergwallfallet var för särpräglat för att anse att det skulle uttrycka systemfel. Sverige, som annars så gärna landar i att man måste lyfta fram omständigheter (som sociala faktorer eller psykisk ohälsa) bakom verkliga våldsbrott, lade hela skulden för Bergwalls falsarier på honom själv - trots att han redan var intagen för tvångsvård på grund av sin allvarliga psykiska problematik, som var utförligt dokumenterad redan när han började erinra sig gamla mordfall. Quick-sagan med åtta morddomar som kunde avskrivas utan nya rättegångar när huvudvittnet ändrade sig uttryckte alltså inga systemfel.

Dock avslutades utredningen med ett mycket välskrivet kapitel av professor Kjell Asplund (från s 653) som enligt min uppfattning är ett av de viktigaste inläggen om svensk rättspsykiatri under den tid jag varit aktiv. Det är min förhoppning att filmen om Quick kommer att väcka liv i debatten om de systemfel Anders och jag identifierade igen. På 1970-talet engagerade rättspsykiatrin den svenska samhällsdebatten, men idag är det helt tyst om den. Vårdtiderna förlängs, säkerhetsnivåerna ökar (till mycket stora kostnader utan tillräcklig nationell samordning eller att behovs- och risk/konsekvensanalyser genomförts) och patienterna är mer maktlösa än någonsin. Dessutom har synen på risk kombinerad med IT gjort det svårare än någonsin för människor som avtjänat brottspåföljder att åter hitta en plats i samhället.

Det positiva som har hänt är att SBU (och här) och Vetenskapsrådet konstaterat att svensk rättspsykiatri inte har ett tillräckligt kunskapsunderlag för att anses evidensbaserad och att forskningen på området - särskilt behandlingsforskningen - måste stärkas upp. Så har också börjat ske. Men självklart måste ett system där människor som begått brott får vårdpåföljder också innehålla behandling enligt metoder som är säkra och kan förväntas ge önskat resultat. För att starta kontrollerade prövningar av ex vis psykoterapeutiska metoder eller läkemedel behövs en stor och kostsam apparat, som vi inte kan förvänta oss att industrin skall stå för. Nationell samordning är därför, med Kjell Asplunds ord, ett högprioriterat prioriterat. Även Asplunds övriga förslag, från sid 675 och framåt, är häpnadsväckande klarsynta för att komma från en person utanför verksamheten. Jag ser risker med vissa av dem, främst att kopplingen till den övriga sjukvården (som jag vill stärka) skulle försvagas av ett statligt huvudmannaskap och att erfarenheterna av statens övriga medicinska verksamheter förskräcker, men tycker att de bör ligga till grund för framtida utredningar inför den stora omskrivning av strafflagen Sverige brukat genomföra en gång per århundrade sedan 1700-talet (1734 års Straffbalk, 1864 års Strafflag, 1965 års Brottsbalk).  

Person, Personlighet och Personlighetsstörningar (1): Psykiatrin och Personen

Bakgrund Psykiatrin arbetar med personer (som vi möter i kliniken eller i vår forskning) och deras problem. Vetenskapen bygger på graden...