Somatiska insatser vid tvångsvård (Swedish)

Detta diskussionsunderlag skrev jag förra året till Socialstyrelsen. Ville dela det här med anledning av den pågående diskussionen. Det är absolut bara just ett diskussionsunderlag!

Lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård infördes 1992 och bygger på ett gemensamt medicolegalt begrepp, allvarlig psykisk störning (APS). Begreppet definierades i lagtext, förarbeten och föreskrifter särskilt från SoS, men också från andra myndigheter, som RMV.  En mindre justering kring fängelseförbudet infördes 2008, men i grunden fungerar APS som grundkriterium för båda lagarna, oavsett om vården tillkommit på basen av ett vårdintyg eller ett domstolsöverlämnande. Utan APS kan psykiatrisk tvångsvård inte ges i Sverige, även om livet skulle stå på spel. Detta är den helt avgörande förutsättningen för tvångsvård, som enligt min mening inte kan eller bör ruckas på.  Detta kan till exempel gälla vägran att ta emot blodtransfusion på religiös grund. Här kan sociala tvångslagar användas för minderåriga, medan vuxna som inte vårdas enligt de psykiatriska tvångslagarna har rätt att neka även nödvändig behandling.

Efter de grundläggande författningstexterna och de allmänna råden har APS-begreppet ”satt sig” under de drygt 20 år som det tillämpats, även om det under lång tid fanns tveksamheter särskilt om utvecklingsstörningar, autism/ADHD, demenssjukdomar, sexuella perversioner, tvångssyndrom, impulskontrollstörningar och svåra personlighetsstörningar. Min uppfattning är att begreppet fungerar ganska väl idag och att det är svårt att se hur en teoretisk definition skulle kunna fungera bättre utan en lika lång tid av konsensusutveckling i tillämpningen. Det är också en viktig skrivning att psykiska störningar kan bli allvarliga i lagens mening ”oavsett etiologi”, eftersom även exempelvis drogeffekter, abstinens och somatiska sjukdomar kan förekomma tillsammans med APS. Min uppfattning är att LPT/LRV fungerar tillfredsställande i dessa avseenden idag.

Somatiska vårdinsatser är möjliga enligt de psykiatriska tvångslagarna, och det är min uppfattning att det skall vara så.  De somatiska vårdinsatser som blir aktuella enligt de psykiatriska tvångslagarna är kortvariga, akuta, nödvändiga och möjliga att genomföra under pågående tvångsvård eller rent av med tvång. Det förutsätter att patienten till följd av den allvarliga psykiska störningen inte förstår sitt vårdbehov. Psykiatrikern beslutar om en vårdåtgärd kan genomföras med tvång, medan de somatiska läkarna bedömer indikationen och ansvarar för genomförandet. Observera att HSL gäller före och samtidigt med tvångsvård, så att frivillighet alltid föregår tvång. Insatser som kan bli aktuella innefattar exempelvis reglering av diabetes, abstinensbehandling, akut livsnödvändig kirurgi, nödvändig provtagning, övervakning eller omvårdnad. För patienter som vårdas med tvång får nödvärn inte användas för att motivera vårdåtgärder mot patientens vilja, utan de skall betraktas som tvångsåtgärder.

Insatser som inte kan komma ifråga enligt de psykiatriska tvångslagarna är sådan provtagning som patienten själv måste fatta ett informerat beslut om och som inte behövs för omedelbart livräddande insatser, som HIV, chorea Huntington eller annan genetisk screening, men också mer omfattande utredningar av exempelvis cancer inför långsiktigt syftande behandling. Även om ett tillstånd på lång sikt kan vara livshotande och behandling nödvändig kan tvångslagarna enligt min bedömning inte användas för annat än akuta insatser, eftersom långvarig behandling av exempelvis cancersjukdomar kräver en aktiv medverkan av patienten. Inte heller kan gynekologiska ingrepp som abort, sterilisering eller inläggande av spiral någonsin komma ifråga, inte heller kastrering eller sterilisering av män.

I framtiden kommer förr eller senare behovet av en omfattande översyn av de psykiatriska tvångslagarna. Sannolikt kommer då beslutskompetens att fokuseras istället för APS. Min uppfattning är dock att det svenska systemet med ett sammanhållet begrepp för de båda psykiatriska tvångslagarna är välmotiverat och inte bör förändras förrän det finns ett empiriskt underlag för helt nya definitioner av kompetens för särbehandling när det gäller beslutsfattande, straffansvar och samhälleliga rättigheter och skyldigheter.

De problem som ofta aktualiseras i media gäller egentligen beslutskompetens och nödvärnsinsatser för att rädda liv generellt, utanför de psykiatriska tvångslagarna. Det är enligt min uppfattning viktigt att sådan vård kan ges lagligt men utan att ”psykiatrisera” normalpsykologiska reaktioner eller drogpåverkan. Enligt min mening finns behov av klargöranden när det gäller nödvärn och

1/ akuta insatser som görs med nödvärn, exempelvis de vanliga fallen med förgiftningar hos ungdomar och unga vuxna som kräver vårdinsatser mot patientens (påverkade) vilja men där psykiatrisk tvångsvård inte aktualiseras, eller subakut under exempelvis de första veckorna/månaderna av vård för ryggmärgsskador.

2/ ungdomar (omyndiga respektive 18-21 och personer med utvecklingsstörning men utan annan psykisk störning) i förhållande till föräldrars rätt att bestämma om vården, ta del av journalhandlingar och så vidare.

Uppdrag granskning: Om tvångsvård av patienter med självskadebeteenden i rättspsykiatrin 24 september 2014 (Swedish)

I gårdagens Uppdrag Granskning visades hur unga kvinnor med självskadebeteenden vårdas inom rättspsykiatrin. Bland annat hade de fått underarmarna gipsade under lång tid, lagts i bälte stort antal gånger och placerats tillsammans med dömda personer. Liknande berättelser finns i boken Slutstation Rättspsyk av Sofia Åkerman och Thérèse Eriksson som kom 2012. Denna bok har inte fått den uppmärksamhet den förtjänar. Den är välskriven, nyanserad och lärorik. Framförallt pekar den på systemfel i svensk psykiatri och tillsynsmyndigheterna.

Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård (LPT) och Lagen om Rättspsykiatrisk Vård (LRV) ger möjlighet till vård oavsett patientens samtycke om det föreligger en allvarlig psykisk störning och vissa andra förutsättningar är uppfyllda. Vården prövas av Förvaltningsrätten. Lagen är tydlig med att frivillighet alltid skall gå före tvång och att frågor om behandlingen skall avgöras i samråd med patienten "när det kan ske". Samtidigt sägs det att "Frågor om behandlingen avgörs ytterst av chefsöverläkaren".

Förutom behandlingen finns några reglerade tvångsåtgärder, som bland annat är avskiljning, fastspänning och inskräkningar i rätten att kommunicera. Dessa åtgärder kan användas för att undvika skador under begränsad tid. I öppen tvångsvård ser det olika ut beroende på vilket lagrum som reglerar vården men generellt är möjligheterna till tvång starkt begränsade om patienten inte återintas för sluten vård. Detta har också förtydligats av Regeringsrätten.

Detta innebär att en patient som vårdas enligt tvångslagarna i hög utsträckning är utlämnad till chefsöverläkaren när det gäller behandlingen. Chefsöverläkaren har sista ordet när det gäller medicinering, placering och föreskrifter om vården. Vissa nödvändiga somatiska vårdåtgärder kan också genomföras med stöd av tvångslagarna, som alltså ger utrymme för elbehandling, provtagning, operationer och andra medicinska behandlingar mot patientens vilja, även om detta alltid är (eller skall vara) en sista utväg för att undvika död eller allvarliga skador. Om gipsning av såriga underarmar är nödvändigt för sårläkningen kan jag inte se att det skulle vara olagligt för chefsöverläkaren att besluta om sådan behandling.

Och - viktigt att säga - det finns lägen när mycket få skulle vilja vara utan möjligheten att bli behandlad mot sin vilja. En GHB påverkad ungdom som behöver magpumpas, en förvirrad person med diabetes och livshotande blodsockervärden, en person som tappat verklighetskontakten och förnekar att han eller hon har en cancertumör som går att operera bort men riskerar att spridas om man dröjer för länge. En förvirrad, nedkyld person i en snödriva utanför akutmottagningen. Och förstås allvarliga psykoser som kräver psykiatrisk behandling. Det är lätt att tänka sig situationer där någon form av tvång är nödvändigt och något man skulle vara tacksam för efteråt. Just därför är det så viktigt att sådan vård bedrivs på ett etiskt, medicinskt och juridiskt föredömligt sätt.

Och det är svårt att tro att det är så det ser ut i psykiatrin och rättspsykiatrin idag. I själva verket är missförhållanden kända sedan årtionden bara i den senaste "vågen" av uppmärksamhet, med exempel från "fallet Elisabeth" till Slutstation Rättspsyk och gårdagens Uppdrag Granskning. Herman Holm och medarbetare publicerade 2011 resultat som är bland de viktigaste i svensk klinisk psykiatrisk forskning på länge: majoriteten av tvångsvården och tvångsåtgärderna används inte mot akut farliga, fysiskt svårbemästrade patienter med akuta psykoser i väntan på att medicinering och annan behandling skall ha effekt (som lagstiftaren avsett) utan mot unga kvinnor med personlighetsstörningsdiagnoser.

Allvarlig psykisk störning är ett medicinskt-juridiskt begrepp som främst motsvarar allvarliga psykostillstånd. Personlighetsstörningar kan bedömas som allvarlig psykisk störning om de är av särskilt svår grad med frekventa psykosgenombrott eller tvångsmässighet. Vidare kan några andra svårt tvångsmässiga tillstånd vara allvarlig psykisk störning i lagens mening. Men utifrån förarbetena till lagen och Socialstyrelsens författningar är det svårt att förstå hur personlighetsstörningar kan bli den största diagnosgruppen. Och ännu svårare är det förstå hur just unga kvinnor kan vara den grupp där fastspänning oftast är motiverad utifrån att alla andra möjligheter att få kontroll över en farlig situation är uttömda. Det förefaller uppenbart att psykiatrin utvecklat en egen praxis för tvångsvård som inte står i överensstämmelse med lagstiftarens intentioner.

Som om detta inte var nog beskriver "Slutstation Rättspsyk" en lång rad, direkt olagliga tvångsåtgärder. Hockeyhjälmar och lädervantar har införts lokalt, bältesläggning har använts som bestraffning eller en del i behandlingen, vården har pågått efter att domstolsbeslut löpt ut. Naturligtvis är gipsning olaglig på samma sätt om den använts som en "skyddsåtgärd" eller del i tvångsvården utöver vad som kan motiveras medicinskt för sårläkningen. Dessutom vet vi att tvång och fysiska begränsningar ökar risken för självskadebeteenden och leder till en destruktiv upptrappning av skadorna. Bo Hejlskov Elvén beskrev lovande behandlingsalternativ i Uppdrag Granskning och självskadebeteenden är ett område där kunskap och nya behandlingsmodeller behöver utvecklas.

Två slutsatser av detta måste nu lyftas i samhällsdiskussionen.

• Användandet av olagliga tvångsmedel är ett brott, som varit känt hos Socialstyrelsen under lång tid och anmälts till Polis och Åklagare vid upprepade tillfällen. Nu har tillsynsansvaret lagts över på den nya myndigheten IVO. De professionella yrkesorganisationerna Svenska Psykiatriska Föreningen och Svenska Rättspsykiatriska Föreningen har också varit medvetna om situationen. Ändå har dessa myndigheter och organisationer stått handfallna inför vad som pågått. I Slutstation Rättspsyk beskrivs hur Socialstyrelsen år efter år riktade kritik mot de olagliga tvångsmetoderna utan att få klinikens läkare att ändra sig, och då bara lät tiden gå. Denna kapitulation inför övergrepp som begås i sjukvården, och yrkesorganisationernas tystlåtenhet, är på många sätt mer anmärkningsvärd än enstaka desperata åtgärder på "vårdgolvet". Den enda myndighet som verkligen gjorde något var den (nu nedlagda) Hälso- och Sjukvårdens AnsvarsNämnd (HSAN), som varnade en hel grupp läkare för lagstridiga tvångsåtgärder i ett av sina sista beslut. Ytterligare ärenden lär ha lämnats utan åtgärd efter att nämnden lades ner. Hur skall efterlevnad av lagen och rättssäkerhet försäkras i framtidens psykiatri?    
• LPT och LRV infördes 1991 som ett försök att minska användningen av tvång i psykiatrin och få en bättre juridisk kontroll. Fram till slutet av 1990-talet var det en uttalad politisk ambition att stärka patienträttigheterna och minska tvångsinslagen. Sedan hände något. Flera statliga utredningar och lagändringar har gått i rakt motsatt riktning. Tvång i öppenvård har införts. Kliniker byggs utanför städerna med elektronisk övervakning, "perimeterskydd" (ibland 4 meter höga murar och järnstänger över "rastgårdar") och inpasseringskontroll. Patienternas möjligheter till kommunikation begränsas. Varje patients behov av säkerhet skall bedömas men inget hindrar att en patient vårdas på en högre säkerhetsnivå än den som är nödvändig. Det har byggts mängder med högsäkerhetsavdelningar utan att någon nationell behovsanalys eller samordning företagits. Mobila bälten är på förslag. Och det kunde varit mycket värre. Psykiatrilagsutredningen föreslog att tvångsvård skulle kunna inledas i öppen vård, att läkarens bedömning att utebliven vård skulle kunna leda till försämring skulle räcka för tvångsvård, att psykiskt sjuka skulle utsättas för särskilda samhällsskyddsåtgärder efter avtjänade brottspåföljder (fast de snarast är mindre återfallsbenägna än andra dömda), att tvångsåtgärder skulle kunna vidtas i patienternas hem eller i öppenvården, och, kanske mest anmärkningsvärt, att en dispensnämnd skulle inrättas för att sanktionera olagliga tvångsåtgärder i efterhand. Av detta har hittills inte blivit något lagförslag. Men hur vänder vi utvecklingen mot en alltmer repressiv psykiatri?