Thursday, September 25, 2014

Uppdrag granskning: Om tvångsvård av patienter med självskadebeteenden i rättspsykiatrin 24 september 2014 (Swedish)

I gårdagens Uppdrag Granskning visades hur unga kvinnor med självskadebeteenden vårdas inom rättspsykiatrin. Bland annat hade de fått underarmarna gipsade under lång tid, lagts i bälte stort antal gånger och placerats tillsammans med dömda personer. Liknande berättelser finns i boken Slutstation Rättspsyk av Sofia Åkerman och Thérèse Eriksson som kom 2012. Denna bok har inte fått den uppmärksamhet den förtjänar. Den är välskriven, nyanserad och lärorik. Framförallt pekar den på systemfel i svensk psykiatri och tillsynsmyndigheterna.

Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård (LPT) och Lagen om Rättspsykiatrisk Vård (LRV) ger möjlighet till vård oavsett patientens samtycke om det föreligger en allvarlig psykisk störning och vissa andra förutsättningar är uppfyllda. Vården prövas av Förvaltningsrätten. Lagen är tydlig med att frivillighet alltid skall gå före tvång och att frågor om behandlingen skall avgöras i samråd med patienten "när det kan ske". Samtidigt sägs det att "Frågor om behandlingen avgörs ytterst av chefsöverläkaren".

Förutom behandlingen finns några reglerade tvångsåtgärder, som bland annat är avskiljning, fastspänning och inskräkningar i rätten att kommunicera. Dessa åtgärder kan användas för att undvika skador under begränsad tid. I öppen tvångsvård ser det olika ut beroende på vilket lagrum som reglerar vården men generellt är möjligheterna till tvång starkt begränsade om patienten inte återintas för sluten vård. Detta har också förtydligats av Regeringsrätten.

Detta innebär att en patient som vårdas enligt tvångslagarna i hög utsträckning är utlämnad till chefsöverläkaren när det gäller behandlingen. Chefsöverläkaren har sista ordet när det gäller medicinering, placering och föreskrifter om vården. Vissa nödvändiga somatiska vårdåtgärder kan också genomföras med stöd av tvångslagarna, som alltså ger utrymme för elbehandling, provtagning, operationer och andra medicinska behandlingar mot patientens vilja, även om detta alltid är (eller skall vara) en sista utväg för att undvika död eller allvarliga skador. Om gipsning av såriga underarmar är nödvändigt för sårläkningen kan jag inte se att det skulle vara olagligt för chefsöverläkaren att besluta om sådan behandling.

Och - viktigt att säga - det finns lägen när mycket få skulle vilja vara utan möjligheten att bli behandlad mot sin vilja. En GHB påverkad ungdom som behöver magpumpas, en förvirrad person med diabetes och livshotande blodsockervärden, en person som tappat verklighetskontakten och förnekar att han eller hon har en cancertumör som går att operera bort men riskerar att spridas om man dröjer för länge. En förvirrad, nedkyld person i en snödriva utanför akutmottagningen. Och förstås allvarliga psykoser som kräver psykiatrisk behandling. Det är lätt att tänka sig situationer där någon form av tvång är nödvändigt och något man skulle vara tacksam för efteråt. Just därför är det så viktigt att sådan vård bedrivs på ett etiskt, medicinskt och juridiskt föredömligt sätt.

Och det är svårt att tro att det är så det ser ut i psykiatrin och rättspsykiatrin idag. I själva verket är missförhållanden kända sedan årtionden bara i den senaste "vågen" av uppmärksamhet, med exempel från "fallet Elisabeth" till Slutstation Rättspsyk och gårdagens Uppdrag Granskning. Herman Holm och medarbetare publicerade 2011 resultat som är bland de viktigaste i svensk klinisk psykiatrisk forskning på länge: majoriteten av tvångsvården och tvångsåtgärderna används inte mot akut farliga, fysiskt svårbemästrade patienter med akuta psykoser i väntan på att medicinering och annan behandling skall ha effekt (som lagstiftaren avsett) utan mot unga kvinnor med personlighetsstörningsdiagnoser.

Allvarlig psykisk störning är ett medicinskt-juridiskt begrepp som främst motsvarar allvarliga psykostillstånd. Personlighetsstörningar kan bedömas som allvarlig psykisk störning om de är av särskilt svår grad med frekventa psykosgenombrott eller tvångsmässighet. Vidare kan några andra svårt tvångsmässiga tillstånd vara allvarlig psykisk störning i lagens mening. Men utifrån förarbetena till lagen och Socialstyrelsens författningar är det svårt att förstå hur personlighetsstörningar kan bli den största diagnosgruppen. Och ännu svårare är det förstå hur just unga kvinnor kan vara den grupp där fastspänning oftast är motiverad utifrån att alla andra möjligheter att få kontroll över en farlig situation är uttömda. Det förefaller uppenbart att psykiatrin utvecklat en egen praxis för tvångsvård som inte står i överensstämmelse med lagstiftarens intentioner.

Som om detta inte var nog beskriver "Slutstation Rättspsyk" en lång rad, direkt olagliga tvångsåtgärder. Hockeyhjälmar och lädervantar har införts lokalt, bältesläggning har använts som bestraffning eller en del i behandlingen, vården har pågått efter att domstolsbeslut löpt ut. Naturligtvis är gipsning olaglig på samma sätt om den använts som en "skyddsåtgärd" eller del i tvångsvården utöver vad som kan motiveras medicinskt för sårläkningen. Dessutom vet vi att tvång och fysiska begränsningar ökar risken för självskadebeteenden och leder till en destruktiv upptrappning av skadorna. Bo Hejlskov Elvén beskrev lovande behandlingsalternativ i Uppdrag Granskning och självskadebeteenden är ett område där kunskap och nya behandlingsmodeller behöver utvecklas.

Två slutsatser av detta måste nu lyftas i samhällsdiskussionen.
  • Användandet av olagliga tvångsmedel är ett brott, som varit känt hos Socialstyrelsen under lång tid och anmälts till Polis och Åklagare vid upprepade tillfällen. Nu har tillsynsansvaret lagts över på den nya myndigheten IVO. De professionella yrkesorganisationerna Svenska Psykiatriska Föreningen och Svenska Rättspsykiatriska Föreningen har också varit medvetna om situationen. Ändå har dessa myndigheter och organisationer stått handfallna inför vad som pågått. I Slutstation Rättspsyk beskrivs hur Socialstyrelsen år efter år riktade kritik mot de olagliga tvångsmetoderna utan att få klinikens läkare att ändra sig, och då bara lät tiden gå. Denna kapitulation inför övergrepp som begås i sjukvården, och yrkesorganisationernas tystlåtenhet, är på många sätt mer anmärkningsvärd än enstaka desperata åtgärder på "vårdgolvet". Den enda myndighet som verkligen gjorde något var den (nu nedlagda) Hälso- och Sjukvårdens AnsvarsNämnd (HSAN), som varnade en hel grupp läkare för lagstridiga tvångsåtgärder i ett av sina sista beslut. Ytterligare ärenden lär ha lämnats utan åtgärd efter att nämnden lades ner. Hur skall efterlevnad av lagen och rättssäkerhet försäkras i framtidens psykiatri?    
  • LPT och LRV infördes 1991 som ett försök att minska användningen av tvång i psykiatrin och få en bättre juridisk kontroll. Fram till slutet av 1990-talet var det en uttalad politisk ambition att stärka patienträttigheterna och minska tvångsinslagen. Sedan hände något. Flera statliga utredningar och lagändringar har gått i rakt motsatt riktning. Tvång i öppenvård har införts. Kliniker byggs utanför städerna med elektronisk övervakning, "perimeterskydd" (ibland 4 meter höga murar och järnstänger över "rastgårdar") och inpasseringskontroll. Patienternas möjligheter till kommunikation begränsas. Varje patients behov av säkerhet skall bedömas men inget hindrar att en patient vårdas på en högre säkerhetsnivå än den som är nödvändig. Det har byggts mängder med högsäkerhetsavdelningar utan att någon nationell behovsanalys eller samordning företagits. Mobila bälten är på förslag. Och det kunde varit mycket värre. Psykiatrilagsutredningen föreslog att tvångsvård skulle kunna inledas i öppen vård, att läkarens bedömning att utebliven vård skulle kunna leda till försämring skulle räcka för tvångsvård, att psykiskt sjuka skulle utsättas för särskilda samhällsskyddsåtgärder efter avtjänade brottspåföljder (fast de snarast är mindre återfallsbenägna än andra dömda), att tvångsåtgärder skulle kunna vidtas i patienternas hem eller i öppenvården, och, kanske mest anmärkningsvärt, att en dispensnämnd skulle inrättas för att sanktionera olagliga tvångsåtgärder i efterhand. Av detta har hittills inte blivit något lagförslag. Men hur vänder vi utvecklingen mot en alltmer repressiv psykiatri?     







No comments:

Post a Comment