Person, Personlighet och Personlighetsstörningar (4): Cloninger's biopsykosociala modell, temperament och karaktär

Målsättningen med detta inlägg är att ge en populärvetenskaplig beskrivning av Cloninger's personlighetsmodell, med fokus på dess betydelse för behandling av psykisk ohälsa brett. Den är inte en vetenskaplig översikt med referenser osv. Sådana finns bla på Wikipedia (under Robert Cloninger, Temperament and Character Inventory och Seven-factor personality model), på Dr Cloninger's hemsida och i en lång rad vetenskapliga artiklar, böcker och populärvetenskapliga framställningar. Särskilt har jag intresserat mig för hur karaktärsmognaden kan försvåras av neuroutvecklingsrelaterade störningar och hur den samtidigt kan vara en möjlighet att hjälpa personer som haft sådana svårigheter sedan barndomen att hitta en väg in i vuxenlivet och till psykisk hälsa.  

Sammanfattningsvis består modellen av temperament (perceptuella reaktionsmönster) och karaktär (konceptuell mognad). Temperamentet varierar i fyra dimensioner: Harm Avoidance, Novelty Seeking, Reward Dependence och Persistence, medan Karaktären varierar i tre: Self-directedness, Cooperativeness och Self-Transcendence. 

Temperamentet var tänkt som en delvis medfödd konstitution, medan Karaktären avgör hur personen anpassats till vuxenlivets krav. Empirisk forskning har visat att det finns konstitutionella effekter på båda aspekterna av personligheten, men att karaktären utvecklas genom hela livet medan temperamentet är relativt kontant. Karaktärsmognaden är starkt relaterad till psykisk hälsa, och bristande karaktärsmognad ses vid alla olika typer av psykisk ohälsa.

Karaktären kan därför vara ett viktigt "window of opportunity" för psykoterapeutisk och edukativ behandling, oavsett mer basala mentala och personlighetsmässiga problem och särdrag. 

Temperament som konstitution

Den amerikanske psykiatern Robert Cloninger lanserade i slutet av 1980-talet en ”biopsykosocial teori” där biologiska faktorer samspelar med sociala och psykologiska.  Teorins första del gäller temperament som Cloninger menar är delvis medfödda och nedärvda reaktionsmönster på vad vi upplever. Utifrån tre grundläggande temperamentsdimensioner, ”harm avoidance” (hur man uppskattar risker, tänker på negativa konsekvenser, upplever rädsla och trötthet eller resursbrist), ”novelty seeking” (hur stort behov av förändring och omväxling man har och hur extravagant och impulsiv man är) och ”reward dependence” (hur beroende man är av social feedback från andra) definierades tolv temperamentskonstellationer som kan vara både normalvariationer eller störningar beroende på hur personen fungerar psykosocialt i övrigt. Till exempel kan en person som är orädd (låg Harm Avoidance), nyhetssökande (hög Novelty Seeking) och socialt oberoende (låg Rewrad Dependence) bli en äventyrare (ha ett ”äventyrligt” temperament) eller en brottsling (med ett ”anti-socialt” temperament). 

Just tre eller fyra grunddrag som varierar oberoende av varandra (eller lika många grundtyper som vi liknar i varierande grad) har vi redan mött som ett genomgående drag i forskningen kring personlighet, ibland bakom andra, mer finmaskiga, indelningar, men som faller tillbaka på Antikens teorier om de fyra kroppsvätskorna, grön galla (cholos, ilska), svart galla (melancholos, sorg), blod (sanguinis, livlighet, kärlek) och segt slem (phlegma, tröghet, envishet). Den svenske Lundapsykiatrikern Henrik Sjöbring utvecklade en alternativ personlighetsteori utifrån begreppen soliditet (fasthet, tröghet), stabilitet (humörjämvikt), validitet (psykisk energi) och kapacitet (intelligens). Alla människor kan betecknas som höga, låga eller normala i dessa konstitutionella drag. Cloninger inspirerades tidigt av Sjöbrings idéer under en studietid i Umeå hos barnpsykiatern Michael Bohman (de gjorde tillsammans banbrytande studier av personlighet och alkoholism hos adopterade barn, och Bohman som hade en bred, brokig läkargärning bakom sig, var intresserad av Sjöbring). Cloningers teori är lättare att ta till sig och lättare att förena med vad vi lärt oss om hjärnans monoamin-system (serotonin, dopamin, noradrenalin) sedan Sjöbrings tid.  Cloningers modell bygger på fyra stora dimensioner som kan kopplas till humoralpatologin och moderna hypoteser om de monoaminerga neurotransmittorerna, som var särskilt i ropet i psykiatrin under slutet av 1900-talet efter att man kopplat bland annat en förhöjd självmordsrisk till låga nivåer av serotoninets nedbrytningsprodukt 5-HIAA i ryggmärgsvätskan (Åsberg et al 1976). Låt oss nu betrakta dessa fyra ”stora” personlighetsdimensioner som de kan te sig i vardagslivet.

Fyra grundtemperament

Först ut bland grundtemperamenten är i vilken grad vi är räddhågsna. Vissa personer är uttalat rädda för allt som är osäkert eller farligt, eller åtminstone betydligt mer rädda än de flesta andra människor. Sådana personer ser lätt faror eller hot i det som är okänt eller som skiljer sig från det invanda, och förefaller vara mer inriktade på att skydda sig från okända - eller bara möjliga - faror än att söka stimulans eller glädje. De är dessutom ofta osäkra, oroliga, pessimistiska, och blir lätt uttröttade eller utmattade. Deras motsatser är de frimodiga som tycks möta riskabla situationer med att utgå från att ”det fixar sig” i slutändan. Där andra ser en hotande fara tror de direkt att situationen skall ordna upp sig. En sådan grundhållning kan manifesteras mer eller mindre tydligt på olika områden, som äventyrliga sporter, ekonomiska risktaganden, spel eller i förhållanden till andra personer. Mellan två sådana ytterligheter finns naturligtvis de allra flesta av oss, som inte är vare sig särskilt räddhågsna eller våghalsiga, utan lite lagom däremellan, ofta lite mer åt det ena eller andra hållet och lite olika från en situation till en annan, men långt från extrempersonligheterna. I gruppsammanhang kan det vara fördelaktigt att det finns någon som är djärv och bekymmerslös, någon annan som är försiktig och ser tänkbara problem i framtiden, medan de flesta är normala i ett avseende som detta.    

Nästa område där vi skiljer oss åt är vårt behov av omväxling och förnyelse. Vissa av oss är, åtminstone för det mesta, nöjda med att stanna hemma, vara kvar på samma ställe, träffa samma människor, göra ungefär samma saker och ”ta det lugnt”, medan andra har ett stort behov av omväxling, se nya platser, träffa nya människor, uppleva nya saker och känna spänning. Tänk på en typisk fredagskväll. Många människor är då nöjda med att göra ungefär det de brukar och ta igen sig efter veckan medan andra vill gå på fest, umgås med människor och uppleva något nytt. För några räcker inte detta utan de vill också ständigt träffa människor de inte känner, flirta, gå på nattklubbar, pröva droger och vara uppe hela natten. Ofta är sådana personer uppskattade på fester eftersom de lätt ”får igång” andra och sprider glädje och uppsluppenhet kring sig, men mindre uppskattade när de uteblir från arbetet på måndag för att de tröttat ut sig eller helt enkelt kommit på något roligare att göra. Äventyrlighet kan ju också ta sig andra uttryck än sociala: många nyhetssökande personer söker stimulans i resor till okända platser, idrotter och friluftsaktiviteter med risk och spänningsinslag, eller i att lära sig nya saker. Samtidigt är det uppenbart att det finns en koppling mellan den eftertraktade spänningen och just riskabla eller farliga beteenden. 

Det är lätt att tro att denna egenskap är en funktion av den föregående, att impulsiva och stimulanssökande människor helt enkelt är mindre räddhågsna än andra eller har svårare att föreställa sig kommande negativa konsekvenser av sitt beteende, men det är inte riktigt så. Visserligen är många orädda människor också äventyrliga, men det finns gott om orädda människor som ändå inte verkar ha något särskilt behov av spänning, och tvärtom många människor som är ganska ängsliga men som ändå har ett stort behov av omväxling och att ”det skall hända något”, och som därför lätt framstår som rastlösa och ångestfyllda.

Det tredje området handlar istället om hur bundna vi är vid andra människor och hur beroende vi är av social återkoppling. Vissa människor är ”oberoende” av andra, känslomässigt oberörda, kyliga och verkar trivas bäst på egen hand, medan andra är varma, känslosamma, lättrörda, ”sentimentala” och har ett stort behov av att samspela och vara tillsammans med andra. Detta behov av sociala kontakter har stor betydelse för hur vi vidmakthåller våra beteenden, när vi en gång kommit igång med dem. Om den första temperamentsdimensionen, som beskrev räddhågsenhet, handlade om att hämma beteenden som kan vara farliga, och spänningssökande om att trots den naturliga rädslan våga sig ut på okänd mark, att initiera beteenden, handlar den sociala känsligheten om att vidmakthålla beteenden, att ge belöningar och förstärka positiva mönster. Mekanismerna för att vidmakthålla beteenden förefaller också dela upp sig i två av varandra oberoende egenskaper; vissa människor är särskilt beroende av social feed-back för att orka fortsätta med sitt beteende, som så att säga hämtar sin kraft ur socialt utbyte, medan andra snarare har en egen förmåga att upprätthålla sina beteenden, en ”envishet” som inte verkar behöva social förstärkning utan snarare går på av en inre kraft eller belöningsmekanism. Sedan finns det personer som överlag har svaga mekanismer för att vidmakthålla beteenden och som snabbt vill ge upp eller växla strategi, oavsett om de får belöningar från andra människor eller inom sig själva, och de finns åter andra personer som har både en grundläggande ”egen” uthållighet och en mottaglighet för positiva signaler och förstärkning från omgivningen. 

När det gäller utbildning och studier, särskilt på de mer avancerade nivåerna, där det egna ansvaret tydligare sätts på prov, blir dessa skillnader i mekanismerna för att vidmakthålla beteenden särskilt tydliga. De flesta personer som kommer till högre studier har en grundläggande förmåga att stå ut med långtråkighet, och se mål på låg sikt, men i exempelvis tentamensläsningssituationer blir det ofta tydligt att vissa föredrar att läsa på egen hand, lägga upp arbetet själva och klarar att genomföra det så att de till exempel kan gå på bio sista kvällen, medan andra istället är beroende av att ha personer omkring sig, och har lättare för att läsa i grupp, förhöra varandra, och inte sällan ha så trevligt på vägen att sista natten före skrivningen går åt till ”panikinläsning”. Detta är ännu ett exempel på hur olika vi människor fungerar även i relativt standardiserade situationer, som talar mot att det ena eller det andra sättet skall anses överlägset för alla personer. Om vissa personer har stor hjälp av gruppbaserad inlärning, som till exempel problembaserat lärande (PBL), kan andra ha mycket svårt att passa in i sådana situationer, och i alla händelser vara mer betjänta av att använda tiden på egen hand för att tänka eller lära sig stora mängder fakta. 

Karaktär som en mognadsaspekt i personligheten

En utvidgning av den biopsykosociala teorin där Cloninger också lade till karaktärsdimensionerna ”self-directedness”, ”cooperativeness” och ”self-transcendence”, publicerades 1993 och kan skattas genom självskattningsinstrumentet The Temperament and Character Inventory (TCI). Avsikten var att kunna skilja friska, adaptiva personligheter från sådana som ställde till med problem för personen själv och omgivningen. Karaktärsdimensionerna uttrycker mognaden i koncept, tankestrukturer, förhållningssätt till sig själv (ansvarstagande, känsla av kontroll, självvärdering), till andra (empati, förståelse, respekt) och till något högre, meninggivande, som kan vara Gud, mänskligheten eller universum (att kunna överskrida sina egna individuella gränser, se mening i högre mål och sätta tilltro till andliga upplevelser). Den avgör också om en person har en personlighetsstörning, medan typen av personlighet eller personlighetsstörning avgörs av hur temperamentet ser ut. Karaktärsdimensionerna samlas kring frågan om kontroll ("locus of control"), i hur hög grad en människa upplever att hon själv har ett avgörande inflytande över sitt handlande och sitt sätt att förhålla sig till andra, och hur hon därmed förmår ta ansvar för sitt beteende och anpassa det till sina mål. Cloninger’s karaktärsmodell bygger på utvecklingen av medvetenhet och förståelse för egna och andras psykiska processer, vilket liknar den kognitiva psykologins definitioner av Theory of Mind eller mentalisering. Cloninger har själv nyligen betonat själv-medvetenhetens betydelse för psykiskt välbefinnande och empatiskt fungerade överlag. I karaktärsdimensionerna kommer också inställningen till de ”högre frågorna” om livets mening, etik och moral in. 

I analogi med detta förhållningssätt till sig själv, som grundläggs tidigt under barndomen, utvecklas förmågan att tänka kring och förstå meningen bakom vad andra människors säger och gör. Vår värld blir begriplig - och i någon mån förutsägbar - när vi tillskriver andra människor avsikter, intentioner, bakom deras beteenden, ja, detta är så grundläggande för oss att vi använder samma strategi för att förstå till och med krånglande apparater (”den här datorn skall alltid krångla med just mig”). Denna tankemässiga förmåga kallas Theory of Mind och går hand i hand med empatin, förmågan att känslomässigt identifiera oss med andra och leva oss in i deras upplevelser, som ett andra huvudspår i karaktärsmognaden. Metatänkande i förhållande till andra innefattar också social tolerans, hjälpsamhet, att vilja andra väl, principfasthet i relationer och att bedöma sig själv med samma måttstock som man använder för andra, vare sig strängare eller slappare. Utifrån förhållandet till sig själv och andra kan karaktären beskrivas objektivt utifrån en persons beteendemönster och sätt att resonera, men innefattar också subjektiva upplevelser, sättet att konstruera självbilden och medvetenheten om, inlevelsen i sig själv och andra.

Grunden för att utvecklas och mogna i sin karaktär är att ställa upp meningsgivande, långsiktiga och konstruktiva strukturer och mål i livet och öva sig i att anpassa sitt handlande och utveckla sina relationer till dem, vilket ger både den positiva känslan av inre autonomi och ansvarförmåga, material för självreflektion kring sådant som lyckas och sådant som är svårt, och empati för andra och sig själv. Att uppleva att man själv styr och har ett möjlighet att träffa val, om än inom de ramar som verkligheten sätter upp, och att på så sätt kunna ta ansvar för sitt agerande och relationer, är en nyckelpunkt för karaktärsmognaden hos en människa. I denna process är det nödvändigt att kunna ge akt på sig själv och försöka förstå vad som leder fram till goda respektive dåliga val, felsteg och misstag. Detta innefattar en upplevelse av självmedvetenhet, en känslomässig förankring av tänkandet och en förmåga till reflektion. Att på detta sätt ”tänka om tänkandet” kallas ”metatänkande”.

Ofta har exekutiva funktioner och empati framställts som två separata domäner eller "axlar" i karaktären. Jag skulle tro (och det finns forskningsstöd för det) att de utvecklas tillsammans, så att vi lär oss förstå andra i och med att vi tvingas tänka om våra egna misslyckanden och när vi inte kan få tillvaron som vi skulle vilja ha den, och på samma sätt lär oss förstå oss själva när vi analyserar andras handlanden och omdömen - därför är inte Self-directedness och Cooperativeness oberoende av varandra, utan har en ganska stark positiv korrelation i normalbefolkningen, och båda korrelerar starkt med psykisk hälsa. Man kan dock vara frisk med bara den ena aspekten välutvecklad, även om det blir svårare, och kan medföra att man antingen blir framgångsrik i sitt eget arbete men förlorar den sociala dimensionen, eller bara binds upp i socialt samspel utan att färdigställa saker själv.  

Cloninger's tredje karaktärsdimension, Self-transcendence, handlar om förhållningssätten till meningsgivande strukturer i livet. Unga människor söker oftare efter riktning och gemenskap medan mening blir viktigare för oss ju äldre vi blir, när vi upplevt begränsningar och lidande och inser att vi står inför åldrande och död. Sambandet mellan låg transcendens och psykisk ohälsa är inte alls lika starkt som för de andra två karaktärsdimensionerna hos unga och medelålders personer men kommer att bli alltmer betydelsefullt i takt med att de egna barnen börjar bli vuxna. För äldre personer är det avgörande att kunna sätta in sig själv i ett större helt, i generationernas växlingar och relatera till idéer, upplevelser och mål som förmår ge livets skiftningar mening och betydelse. Religion är ett traditionellt tankesystem och erfarenhetssamling för detta, men kan se mycket olika ut för människor idag och inte alls innefatta traditionell religiositet. Viktiga inslag är dock att ha ett tänkande som inte är materialistiskt begränsat utan öppet för känslomässiga upplevelser av konst, sammanhang, skönhet och förundran och en ödmjukhet inför sådant som vi anar snarare än vet. 

Karaktärspsykologin överlappar den mer "basala" kognitiva psykologin på många sätt, även om man här betonar betydelsen av mönster eller schemata, även för de mer grundläggande reaktionsmönstren som i denna modell samlas under temperamentsdragen. Om man istället ser "högre" psykiska funktioner eller aspekter av personligheten, som självmedvetenhet och andlighet, kan de ses som en naturlig fortsättning av karaktärspsykologin. Att inte bara bete sig i ett tankemässigt vakuum utan att uppleva sig själv som ett agerande, andligt förankrat subjekt i samspel med andra på ett sätt som skapar mening, har alltmer kommit att framstå som en viktig del av personlighetspsykologin. Religion, meditation och vissa typer av fysisk träning har aktualiserats som möjliga vägar för personlighetsutveckling, och medvetenhet, ”awareness”, är ett ofta återkommande begrepp i de senaste årens litteratur om psykisk hälsa. Här vill jag dock vända mig mot alltför abstrakta eller komplicerade bilder, även om det går att brodera ut aspekter handlar det i grunden om att leva medvetet, ansvarstagande, med fokus på sig själv och andra i jämvikt, meningsfullt, samma dygder som funnits i Gamla och Nya Testamentet, Koranen, de österländska religionerna och den klassiska litteraturen. Vissa människor är introspektiva och har lätt att stilla sig i förundran medan andra griper sig an tillvaron mer aktivt, vilket inte innebär att de ena har lättare att mogna karaktärsmässigt än de andra. Man behöver inte vara meditativ för att vara mogen, det krävs inga tekniker eller särskilda insikter, utan det handlar om att leva sitt liv med reflektion, inkännande och ödmjukhet, helt enkelt att vara just människa. Vi märker det när vi möter det hos andra - det är svårare hos oss själva men om vägen öppnar sig alltefter hur man åldras gör man det antagligen tillräckligt väl för att vara en frisk person.

Klinisk och vetenskaplig tillämpning

Cloninger's modell har varit användbar i allt mitt kliniska arbete även om jag bara använt TCI-instrumentet i forskningsprojekt eller specifika utredningssituationer. Som läkare är det rimligt att skilja temperamentet från symtom, och att fokusera karaktärsutvecklingen specifikt, med vars hjälp man kan lära sig att leva ett gott liv även med ett "svårt" temperament eller specifika psykiska problem. En person med ADHD eller autismspektrumstörning som utvecklar en mogen karaktär har svårigheter eller utmaningar som skiljer dem från andra men är psykiskt friska, så att någon psykiatrisk diagnos inte behövs, vilket kan vara betydelsefullt i medicolegala sammanhang och för att få köra bil eller tjänstgöra i uniformsyrken. Personer kan kontakta när gamla diagnoser eller journaler dykt upp och ställt till problem i vuxenåldern. Karaktärsbegreppet kan då vara en väg att friskförklara personer som fått neuropsykiatriska diagnoser under sin uppväxt som inte längre är relevanta eftersom de fungerar väl i förhållande till sig själva och andra och inte lider av dem.

Överhuvudtaget visar det på aspekter som är viktiga att inkludera i uppfostran och psykoedukativ behandling av barn med särskilda behov - att bara ta bort krav är en enkel lösning som kan vara motiverade om insatserna är små (att t ex befria barn från skolgymnastik och ordna andra motionsformer) men personlighetsmässig mognad måste alltid beaktas och åtgärder som på något sätt kan öka risken för personlighetsstörning på lång sikt undvikas till varje pris. Att till exempel gå med unga i normbrytande beteenden (som att ha keps inomhus i situationer där det inte är socialt accepterat) kan både cementera ett utanförskap och öka risken för att normer inte integreras utan att man ser sig själv som ett undantag. Karaktärsmognaden har visats korrelera negativt med alla former av psykisk ohälsa, och även om sådana korrelationer inte automatiskt kan antas vara uttryck för orsakssamband finns tydliga tids- och mognadsaspekter som gör sådana sannolika. Att unga möter motstånd och lär sig strategier att förhålla sig till ett "nej" är inte mindre viktigt för unga med problematiska temperament utan viktigare, även om arbetet med det och kraven både på omgivningen och den växande personen blir mycket större. Livet är orättvist vad gäller personlig/psykisk hälsa (precis som när det gäller kroppslig), där majoriteten av alla människor följer en normal utveckling av kognitiva förmågor och personlighet utan särskilda svårigheter, medan en liten grupp (någon eller några procent) har närmast oöverstigliga utmaningar, och en mycket större grupp (kanske 15-20%) ordentliga utmaningar som dock går att lära sig leva med på olika sätt, så länge karaktären ändå utvecklas till en grundnivå. Till dessa grupper kommer de psykisk utvecklingsstörda/personer med generella inlärningssvårigheter, som kräver olika typer av stöd från andra i livet.

I olika faser av utvecklingen av forskningen kring personlighet har man också föreslagit olika kopplingar mellan personlighetsdimensioner och specifika neurobiologiska strukturer eller mekanismer, med tilltagande sofistikation sedan modellen var ny på 1980-talet. Dessa förtjänar att tas upp i separata metaanalyser, och många intressanta hypoteser har fått överges i brist på övertygande evidens, medan andra har tillkommit. Jag lämnar dock detta område åt sidan här och hänvisar den intresserade till sedvanliga litteratursökningar och böcker om personlighet där också neurobiologiska aspekter tas upp.