Person, Personlighet och Personlighetsstörningar (4): Cloninger's biopsykosociala modell, temperament och karaktär

Målsättningen med detta inlägg är att ge en populärvetenskaplig beskrivning av Cloninger's personlighetsmodell, med fokus på dess betydelse för behandling av psykisk ohälsa brett. Den är inte en vetenskaplig översikt med referenser osv. Sådana finns bla på Wikipedia (under Robert Cloninger, Temperament and Character Inventory och Seven-factor personality model), på Dr Cloninger's hemsida och i en lång rad vetenskapliga artiklar, böcker och populärvetenskapliga framställningar. Särskilt har jag intresserat mig för hur karaktärsmognaden kan försvåras av neuroutvecklingsrelaterade störningar och hur den samtidigt kan vara en möjlighet att hjälpa personer som haft sådana svårigheter sedan barndomen att hitta en väg in i vuxenlivet och till psykisk hälsa.  

Sammanfattningsvis består modellen av temperament (perceptuella reaktionsmönster) och karaktär (konceptuell mognad). Temperamentet varierar i fyra dimensioner: Harm Avoidance, Novelty Seeking, Reward Dependence och Persistence, medan Karaktären varierar i tre: Self-directedness, Cooperativeness och Self-Transcendence. 

Temperamentet var tänkt som en delvis medfödd konstitution, medan Karaktären avgör hur personen anpassats till vuxenlivets krav. Empirisk forskning har visat att det finns konstitutionella effekter på båda aspekterna av personligheten, men att karaktären utvecklas genom hela livet medan temperamentet är relativt kontant. Karaktärsmognaden är starkt relaterad till psykisk hälsa, och bristande karaktärsmognad ses vid alla olika typer av psykisk ohälsa.

Karaktären kan därför vara ett viktigt "window of opportunity" för psykoterapeutisk och edukativ behandling, oavsett mer basala mentala och personlighetsmässiga problem och särdrag. 

Temperament som konstitution

Den amerikanske psykiatern Robert Cloninger lanserade i slutet av 1980-talet en ”biopsykosocial teori” där biologiska faktorer samspelar med sociala och psykologiska.  Teorins första del gäller temperament som Cloninger menar är delvis medfödda och nedärvda reaktionsmönster på vad vi upplever. Utifrån tre grundläggande temperamentsdimensioner, ”harm avoidance” (hur man uppskattar risker, tänker på negativa konsekvenser, upplever rädsla och trötthet eller resursbrist), ”novelty seeking” (hur stort behov av förändring och omväxling man har och hur extravagant och impulsiv man är) och ”reward dependence” (hur beroende man är av social feedback från andra) definierades tolv temperamentskonstellationer som kan vara både normalvariationer eller störningar beroende på hur personen fungerar psykosocialt i övrigt. Till exempel kan en person som är orädd (låg Harm Avoidance), nyhetssökande (hög Novelty Seeking) och socialt oberoende (låg Rewrad Dependence) bli en äventyrare (ha ett ”äventyrligt” temperament) eller en brottsling (med ett ”anti-socialt” temperament). 

Just tre eller fyra grunddrag som varierar oberoende av varandra (eller lika många grundtyper som vi liknar i varierande grad) har vi redan mött som ett genomgående drag i forskningen kring personlighet, ibland bakom andra, mer finmaskiga, indelningar, men som faller tillbaka på Antikens teorier om de fyra kroppsvätskorna, grön galla (cholos, ilska), svart galla (melancholos, sorg), blod (sanguinis, livlighet, kärlek) och segt slem (phlegma, tröghet, envishet). Den svenske Lundapsykiatrikern Henrik Sjöbring utvecklade en alternativ personlighetsteori utifrån begreppen soliditet (fasthet, tröghet), stabilitet (humörjämvikt), validitet (psykisk energi) och kapacitet (intelligens). Alla människor kan betecknas som höga, låga eller normala i dessa konstitutionella drag. Cloninger inspirerades tidigt av Sjöbrings idéer under en studietid i Umeå hos barnpsykiatern Michael Bohman (de gjorde tillsammans banbrytande studier av personlighet och alkoholism hos adopterade barn, och Bohman som hade en bred, brokig läkargärning bakom sig, var intresserad av Sjöbring). Cloningers teori är lättare att ta till sig och lättare att förena med vad vi lärt oss om hjärnans monoamin-system (serotonin, dopamin, noradrenalin) sedan Sjöbrings tid.  Cloningers modell bygger på fyra stora dimensioner som kan kopplas till humoralpatologin och moderna hypoteser om de monoaminerga neurotransmittorerna, som var särskilt i ropet i psykiatrin under slutet av 1900-talet efter att man kopplat bland annat en förhöjd självmordsrisk till låga nivåer av serotoninets nedbrytningsprodukt 5-HIAA i ryggmärgsvätskan (Åsberg et al 1976). Låt oss nu betrakta dessa fyra ”stora” personlighetsdimensioner som de kan te sig i vardagslivet.

Fyra grundtemperament

Först ut bland grundtemperamenten är i vilken grad vi är räddhågsna. Vissa personer är uttalat rädda för allt som är osäkert eller farligt, eller åtminstone betydligt mer rädda än de flesta andra människor. Sådana personer ser lätt faror eller hot i det som är okänt eller som skiljer sig från det invanda, och förefaller vara mer inriktade på att skydda sig från okända - eller bara möjliga - faror än att söka stimulans eller glädje. De är dessutom ofta osäkra, oroliga, pessimistiska, och blir lätt uttröttade eller utmattade. Deras motsatser är de frimodiga som tycks möta riskabla situationer med att utgå från att ”det fixar sig” i slutändan. Där andra ser en hotande fara tror de direkt att situationen skall ordna upp sig. En sådan grundhållning kan manifesteras mer eller mindre tydligt på olika områden, som äventyrliga sporter, ekonomiska risktaganden, spel eller i förhållanden till andra personer. Mellan två sådana ytterligheter finns naturligtvis de allra flesta av oss, som inte är vare sig särskilt räddhågsna eller våghalsiga, utan lite lagom däremellan, ofta lite mer åt det ena eller andra hållet och lite olika från en situation till en annan, men långt från extrempersonligheterna. I gruppsammanhang kan det vara fördelaktigt att det finns någon som är djärv och bekymmerslös, någon annan som är försiktig och ser tänkbara problem i framtiden, medan de flesta är normala i ett avseende som detta.    

Nästa område där vi skiljer oss åt är vårt behov av omväxling och förnyelse. Vissa av oss är, åtminstone för det mesta, nöjda med att stanna hemma, vara kvar på samma ställe, träffa samma människor, göra ungefär samma saker och ”ta det lugnt”, medan andra har ett stort behov av omväxling, se nya platser, träffa nya människor, uppleva nya saker och känna spänning. Tänk på en typisk fredagskväll. Många människor är då nöjda med att göra ungefär det de brukar och ta igen sig efter veckan medan andra vill gå på fest, umgås med människor och uppleva något nytt. För några räcker inte detta utan de vill också ständigt träffa människor de inte känner, flirta, gå på nattklubbar, pröva droger och vara uppe hela natten. Ofta är sådana personer uppskattade på fester eftersom de lätt ”får igång” andra och sprider glädje och uppsluppenhet kring sig, men mindre uppskattade när de uteblir från arbetet på måndag för att de tröttat ut sig eller helt enkelt kommit på något roligare att göra. Äventyrlighet kan ju också ta sig andra uttryck än sociala: många nyhetssökande personer söker stimulans i resor till okända platser, idrotter och friluftsaktiviteter med risk och spänningsinslag, eller i att lära sig nya saker. Samtidigt är det uppenbart att det finns en koppling mellan den eftertraktade spänningen och just riskabla eller farliga beteenden. 

Det är lätt att tro att denna egenskap är en funktion av den föregående, att impulsiva och stimulanssökande människor helt enkelt är mindre räddhågsna än andra eller har svårare att föreställa sig kommande negativa konsekvenser av sitt beteende, men det är inte riktigt så. Visserligen är många orädda människor också äventyrliga, men det finns gott om orädda människor som ändå inte verkar ha något särskilt behov av spänning, och tvärtom många människor som är ganska ängsliga men som ändå har ett stort behov av omväxling och att ”det skall hända något”, och som därför lätt framstår som rastlösa och ångestfyllda.

Det tredje området handlar istället om hur bundna vi är vid andra människor och hur beroende vi är av social återkoppling. Vissa människor är ”oberoende” av andra, känslomässigt oberörda, kyliga och verkar trivas bäst på egen hand, medan andra är varma, känslosamma, lättrörda, ”sentimentala” och har ett stort behov av att samspela och vara tillsammans med andra. Detta behov av sociala kontakter har stor betydelse för hur vi vidmakthåller våra beteenden, när vi en gång kommit igång med dem. Om den första temperamentsdimensionen, som beskrev räddhågsenhet, handlade om att hämma beteenden som kan vara farliga, och spänningssökande om att trots den naturliga rädslan våga sig ut på okänd mark, att initiera beteenden, handlar den sociala känsligheten om att vidmakthålla beteenden, att ge belöningar och förstärka positiva mönster. Mekanismerna för att vidmakthålla beteenden förefaller också dela upp sig i två av varandra oberoende egenskaper; vissa människor är särskilt beroende av social feed-back för att orka fortsätta med sitt beteende, som så att säga hämtar sin kraft ur socialt utbyte, medan andra snarare har en egen förmåga att upprätthålla sina beteenden, en ”envishet” som inte verkar behöva social förstärkning utan snarare går på av en inre kraft eller belöningsmekanism. Sedan finns det personer som överlag har svaga mekanismer för att vidmakthålla beteenden och som snabbt vill ge upp eller växla strategi, oavsett om de får belöningar från andra människor eller inom sig själva, och de finns åter andra personer som har både en grundläggande ”egen” uthållighet och en mottaglighet för positiva signaler och förstärkning från omgivningen. 

När det gäller utbildning och studier, särskilt på de mer avancerade nivåerna, där det egna ansvaret tydligare sätts på prov, blir dessa skillnader i mekanismerna för att vidmakthålla beteenden särskilt tydliga. De flesta personer som kommer till högre studier har en grundläggande förmåga att stå ut med långtråkighet, och se mål på låg sikt, men i exempelvis tentamensläsningssituationer blir det ofta tydligt att vissa föredrar att läsa på egen hand, lägga upp arbetet själva och klarar att genomföra det så att de till exempel kan gå på bio sista kvällen, medan andra istället är beroende av att ha personer omkring sig, och har lättare för att läsa i grupp, förhöra varandra, och inte sällan ha så trevligt på vägen att sista natten före skrivningen går åt till ”panikinläsning”. Detta är ännu ett exempel på hur olika vi människor fungerar även i relativt standardiserade situationer, som talar mot att det ena eller det andra sättet skall anses överlägset för alla personer. Om vissa personer har stor hjälp av gruppbaserad inlärning, som till exempel problembaserat lärande (PBL), kan andra ha mycket svårt att passa in i sådana situationer, och i alla händelser vara mer betjänta av att använda tiden på egen hand för att tänka eller lära sig stora mängder fakta. 

Karaktär som en mognadsaspekt i personligheten

En utvidgning av den biopsykosociala teorin där Cloninger också lade till karaktärsdimensionerna ”self-directedness”, ”cooperativeness” och ”self-transcendence”, publicerades 1993 och kan skattas genom självskattningsinstrumentet The Temperament and Character Inventory (TCI). Avsikten var att kunna skilja friska, adaptiva personligheter från sådana som ställde till med problem för personen själv och omgivningen. Karaktärsdimensionerna uttrycker mognaden i koncept, tankestrukturer, förhållningssätt till sig själv (ansvarstagande, känsla av kontroll, självvärdering), till andra (empati, förståelse, respekt) och till något högre, meninggivande, som kan vara Gud, mänskligheten eller universum (att kunna överskrida sina egna individuella gränser, se mening i högre mål och sätta tilltro till andliga upplevelser). Den avgör också om en person har en personlighetsstörning, medan typen av personlighet eller personlighetsstörning avgörs av hur temperamentet ser ut. Karaktärsdimensionerna samlas kring frågan om kontroll ("locus of control"), i hur hög grad en människa upplever att hon själv har ett avgörande inflytande över sitt handlande och sitt sätt att förhålla sig till andra, och hur hon därmed förmår ta ansvar för sitt beteende och anpassa det till sina mål. Cloninger’s karaktärsmodell bygger på utvecklingen av medvetenhet och förståelse för egna och andras psykiska processer, vilket liknar den kognitiva psykologins definitioner av Theory of Mind eller mentalisering. Cloninger har själv nyligen betonat själv-medvetenhetens betydelse för psykiskt välbefinnande och empatiskt fungerade överlag. I karaktärsdimensionerna kommer också inställningen till de ”högre frågorna” om livets mening, etik och moral in. 

I analogi med detta förhållningssätt till sig själv, som grundläggs tidigt under barndomen, utvecklas förmågan att tänka kring och förstå meningen bakom vad andra människors säger och gör. Vår värld blir begriplig - och i någon mån förutsägbar - när vi tillskriver andra människor avsikter, intentioner, bakom deras beteenden, ja, detta är så grundläggande för oss att vi använder samma strategi för att förstå till och med krånglande apparater (”den här datorn skall alltid krångla med just mig”). Denna tankemässiga förmåga kallas Theory of Mind och går hand i hand med empatin, förmågan att känslomässigt identifiera oss med andra och leva oss in i deras upplevelser, som ett andra huvudspår i karaktärsmognaden. Metatänkande i förhållande till andra innefattar också social tolerans, hjälpsamhet, att vilja andra väl, principfasthet i relationer och att bedöma sig själv med samma måttstock som man använder för andra, vare sig strängare eller slappare. Utifrån förhållandet till sig själv och andra kan karaktären beskrivas objektivt utifrån en persons beteendemönster och sätt att resonera, men innefattar också subjektiva upplevelser, sättet att konstruera självbilden och medvetenheten om, inlevelsen i sig själv och andra.

Grunden för att utvecklas och mogna i sin karaktär är att ställa upp meningsgivande, långsiktiga och konstruktiva strukturer och mål i livet och öva sig i att anpassa sitt handlande och utveckla sina relationer till dem, vilket ger både den positiva känslan av inre autonomi och ansvarförmåga, material för självreflektion kring sådant som lyckas och sådant som är svårt, och empati för andra och sig själv. Att uppleva att man själv styr och har ett möjlighet att träffa val, om än inom de ramar som verkligheten sätter upp, och att på så sätt kunna ta ansvar för sitt agerande och relationer, är en nyckelpunkt för karaktärsmognaden hos en människa. I denna process är det nödvändigt att kunna ge akt på sig själv och försöka förstå vad som leder fram till goda respektive dåliga val, felsteg och misstag. Detta innefattar en upplevelse av självmedvetenhet, en känslomässig förankring av tänkandet och en förmåga till reflektion. Att på detta sätt ”tänka om tänkandet” kallas ”metatänkande”.

Ofta har exekutiva funktioner och empati framställts som två separata domäner eller "axlar" i karaktären. Jag skulle tro (och det finns forskningsstöd för det) att de utvecklas tillsammans, så att vi lär oss förstå andra i och med att vi tvingas tänka om våra egna misslyckanden och när vi inte kan få tillvaron som vi skulle vilja ha den, och på samma sätt lär oss förstå oss själva när vi analyserar andras handlanden och omdömen - därför är inte Self-directedness och Cooperativeness oberoende av varandra, utan har en ganska stark positiv korrelation i normalbefolkningen, och båda korrelerar starkt med psykisk hälsa. Man kan dock vara frisk med bara den ena aspekten välutvecklad, även om det blir svårare, och kan medföra att man antingen blir framgångsrik i sitt eget arbete men förlorar den sociala dimensionen, eller bara binds upp i socialt samspel utan att färdigställa saker själv.  

Cloninger's tredje karaktärsdimension, Self-transcendence, handlar om förhållningssätten till meningsgivande strukturer i livet. Unga människor söker oftare efter riktning och gemenskap medan mening blir viktigare för oss ju äldre vi blir, när vi upplevt begränsningar och lidande och inser att vi står inför åldrande och död. Sambandet mellan låg transcendens och psykisk ohälsa är inte alls lika starkt som för de andra två karaktärsdimensionerna hos unga och medelålders personer men kommer att bli alltmer betydelsefullt i takt med att de egna barnen börjar bli vuxna. För äldre personer är det avgörande att kunna sätta in sig själv i ett större helt, i generationernas växlingar och relatera till idéer, upplevelser och mål som förmår ge livets skiftningar mening och betydelse. Religion är ett traditionellt tankesystem och erfarenhetssamling för detta, men kan se mycket olika ut för människor idag och inte alls innefatta traditionell religiositet. Viktiga inslag är dock att ha ett tänkande som inte är materialistiskt begränsat utan öppet för känslomässiga upplevelser av konst, sammanhang, skönhet och förundran och en ödmjukhet inför sådant som vi anar snarare än vet. 

Karaktärspsykologin överlappar den mer "basala" kognitiva psykologin på många sätt, även om man här betonar betydelsen av mönster eller schemata, även för de mer grundläggande reaktionsmönstren som i denna modell samlas under temperamentsdragen. Om man istället ser "högre" psykiska funktioner eller aspekter av personligheten, som självmedvetenhet och andlighet, kan de ses som en naturlig fortsättning av karaktärspsykologin. Att inte bara bete sig i ett tankemässigt vakuum utan att uppleva sig själv som ett agerande, andligt förankrat subjekt i samspel med andra på ett sätt som skapar mening, har alltmer kommit att framstå som en viktig del av personlighetspsykologin. Religion, meditation och vissa typer av fysisk träning har aktualiserats som möjliga vägar för personlighetsutveckling, och medvetenhet, ”awareness”, är ett ofta återkommande begrepp i de senaste årens litteratur om psykisk hälsa. Här vill jag dock vända mig mot alltför abstrakta eller komplicerade bilder, även om det går att brodera ut aspekter handlar det i grunden om att leva medvetet, ansvarstagande, med fokus på sig själv och andra i jämvikt, meningsfullt, samma dygder som funnits i Gamla och Nya Testamentet, Koranen, de österländska religionerna och den klassiska litteraturen. Vissa människor är introspektiva och har lätt att stilla sig i förundran medan andra griper sig an tillvaron mer aktivt, vilket inte innebär att de ena har lättare att mogna karaktärsmässigt än de andra. Man behöver inte vara meditativ för att vara mogen, det krävs inga tekniker eller särskilda insikter, utan det handlar om att leva sitt liv med reflektion, inkännande och ödmjukhet, helt enkelt att vara just människa. Vi märker det när vi möter det hos andra - det är svårare hos oss själva men om vägen öppnar sig alltefter hur man åldras gör man det antagligen tillräckligt väl för att vara en frisk person.

Klinisk och vetenskaplig tillämpning

Cloninger's modell har varit användbar i allt mitt kliniska arbete även om jag bara använt TCI-instrumentet i forskningsprojekt eller specifika utredningssituationer. Som läkare är det rimligt att skilja temperamentet från symtom, och att fokusera karaktärsutvecklingen specifikt, med vars hjälp man kan lära sig att leva ett gott liv även med ett "svårt" temperament eller specifika psykiska problem. En person med ADHD eller autismspektrumstörning som utvecklar en mogen karaktär har svårigheter eller utmaningar som skiljer dem från andra men är psykiskt friska, så att någon psykiatrisk diagnos inte behövs, vilket kan vara betydelsefullt i medicolegala sammanhang och för att få köra bil eller tjänstgöra i uniformsyrken. Personer kan kontakta när gamla diagnoser eller journaler dykt upp och ställt till problem i vuxenåldern. Karaktärsbegreppet kan då vara en väg att friskförklara personer som fått neuropsykiatriska diagnoser under sin uppväxt som inte längre är relevanta eftersom de fungerar väl i förhållande till sig själva och andra och inte lider av dem.

Överhuvudtaget visar det på aspekter som är viktiga att inkludera i uppfostran och psykoedukativ behandling av barn med särskilda behov - att bara ta bort krav är en enkel lösning som kan vara motiverade om insatserna är små (att t ex befria barn från skolgymnastik och ordna andra motionsformer) men personlighetsmässig mognad måste alltid beaktas och åtgärder som på något sätt kan öka risken för personlighetsstörning på lång sikt undvikas till varje pris. Att till exempel gå med unga i normbrytande beteenden (som att ha keps inomhus i situationer där det inte är socialt accepterat) kan både cementera ett utanförskap och öka risken för att normer inte integreras utan att man ser sig själv som ett undantag. Karaktärsmognaden har visats korrelera negativt med alla former av psykisk ohälsa, och även om sådana korrelationer inte automatiskt kan antas vara uttryck för orsakssamband finns tydliga tids- och mognadsaspekter som gör sådana sannolika. Att unga möter motstånd och lär sig strategier att förhålla sig till ett "nej" är inte mindre viktigt för unga med problematiska temperament utan viktigare, även om arbetet med det och kraven både på omgivningen och den växande personen blir mycket större. Livet är orättvist vad gäller personlig/psykisk hälsa (precis som när det gäller kroppslig), där majoriteten av alla människor följer en normal utveckling av kognitiva förmågor och personlighet utan särskilda svårigheter, medan en liten grupp (någon eller några procent) har närmast oöverstigliga utmaningar, och en mycket större grupp (kanske 15-20%) ordentliga utmaningar som dock går att lära sig leva med på olika sätt, så länge karaktären ändå utvecklas till en grundnivå. Till dessa grupper kommer de psykisk utvecklingsstörda/personer med generella inlärningssvårigheter, som kräver olika typer av stöd från andra i livet.

I olika faser av utvecklingen av forskningen kring personlighet har man också föreslagit olika kopplingar mellan personlighetsdimensioner och specifika neurobiologiska strukturer eller mekanismer, med tilltagande sofistikation sedan modellen var ny på 1980-talet. Dessa förtjänar att tas upp i separata metaanalyser, och många intressanta hypoteser har fått överges i brist på övertygande evidens, medan andra har tillkommit. Jag lämnar dock detta område åt sidan här och hänvisar den intresserade till sedvanliga litteratursökningar och böcker om personlighet där också neurobiologiska aspekter tas upp. 

Person, Personlighet och Personlighetsstörningar (1): Psykiatrin och Personen

Bakgrund

Psykiatrin arbetar med personer (som vi möter i kliniken eller i vår forskning) och deras problem. Vetenskapen bygger på graden av likhet mellan en person och typer (konstellationer av egenheter och problem, som ställts upp av olika auktoriteter; kända forskare eller psykiatriska organisationer), eller på systematiska skillnader mellan individer, som upptäckts genom empiriska, statistiska analyser. För att förstå de karakteriserade problemen används olika hjälpvetenskaper, som beteendevetenskaplig genetik, molekylär genetik, hjärnavbildning, neurofysiologi, neurokemi eller longitudinell epidemiologi. I detta måste vi balansera på gränsen till ett klassiskt vetenskapligt fel - att reifiera (förtingliga, göra en sak av något som inte är det) problemen så att vi talar om "något" som alla personerna har gemensamt fast vi vet att de psykiatriska problembilderna inte går att identifiera som "sjukdomar" i vanlig bemärkelse (som jag skrivit om här).

Samtidigt utgår psykiatrin från personerna som har problemen, inte från neurovetenskap, genetik eller epidemiologi (även om de statistiska metoderna förutsätter att grupper av personer snarare än enskilda personer studeras i forskning). Här skaver vi mot klassisk medvetandefilosofi, och kan inte alltid undvika att bryta mot vetenskapsteoretiska principer. Målet med detta blogginlägg är att de teoretiska motsättningar vi hanterar skall bli tydliga både för dem som arbetar i psykiatrin och för dem som intresserar sig för den (det syftar däremot inte till att introducera filosofiska begrepp, det görs bättre av andra, men jag kommer att bli tvungen att skissera några på vägen!). 

Personbegreppet

I den västerländska kulturen beskriver begreppet "person" den unika, odelbara individen. En människa är sig själv under hela sitt liv och efter sin död, och som person står hon över alla försök att låta enstaka aspekter av henne ersätta helheten. Ändå kan vi inte beskriva henne som en helhet, utan måste lägga samman de olika aspekter av henne vi uppfattar och har ord för: kropp, medvetande, förnuft, men också den som aktualiseras i relationer med andra och speglas i deras uppfattningar, kan representeras av ett porträtt, ett minne eller som ett namn i en kyrkbok. Personen behöver alltså inte alla aspekter samtidigt för att vara en person, en sövd person saknar medvetande eller en död person sin levande kropp, men de är båda personer. Vårt subjektiva minne hjälper oss att upprätthålla vår känsla av att vara en och samma person genom livet, men även om vi förlorar det fortsätter vi att vara samma person som innan. 

På svenska används "sinnet" omväxlande med ord som "medvetande", "psyke" eller "själ" (tex hette psykisk sjukdom tidigare sinnessjukdom). Dessa ord kan inte säkert sägas betyda olika saker men används i olika sammanhang och har olika konnotationer, så att "psyke" för tankarna till psykologi, "sinne" till medicin medan "själ" snarare frammanar religion eller konst (som i uttrycket "själfull"). Näraliggande aspekter av personen är "förnuftet" (de kognitiva, tankemässiga förmågorna men också en aspekt som har med klokskap att göra), och "anden" (som hänför sig till att vara vid liv, andas och till andliga egenskaper). Några tydliga gränser mellan förnuft, medvetande, sinne, själ, psyke och ande finns inte, de har betecknat olika men överlappande aspekter av personen på olika språk, i olika sammanhang och under olika tidsåldrar. Här kommer jag för enkelhets skull att använda "psyket" synonymt med "sinnet" så som man brukat göra i svensk psykiatri och psykologi.

Psykiatrin behöver en filosofisk struktur

En av de psykiatriker som enklast och tydligast försökt lägga fram en konsekvent filosofisk struktur för psykiatrin är Kenneth Kendler (2005). Hans första första fyra axiom är: 

1. Psychiatry is irrevocably grounded in mental, first-person experiences.
2. Cartesian substance dualism is false.
3. Epiphenomenalism is false.
4. Both brain→mind and mind→brain causality are real.  

Han betonar här mötet med personer och intresset för deras subjektiva upplevelser, som är den "oåterkalleliga" grunden för verksamheten, Vidare förkastar han "Cartesiansk" dualism, att människan skulle bestå av två olika "saker", kropp och psyke som båda "är" till och oberoende av varandra. Då återstår egentligen av de dualistiska modellerna parallellism, där kropp och psyke ses som olika men parallella saker, så att det som händer i den ena alltid kommer att hända samtidigt i den andra, men ändå med självständig existens. Deras samband måste då gå tillbaka på någon ännu inte klarlagd naturlag eller metafysisk ordning.  

Monism, som är motsatsen till dualism, menar att människan är en helhet av både kropp och själ på samma gång, och att dessa aspekter av henne inte kan frigöras från varandra. Monism kan vara 

• materialistisk/fysikalistisk, dvs att att den materiella kroppen egentligen är vad som åsyftas med personbegreppet, och att psyket endast är en biprodukt av den elektriska och kemiska aktiviteten i hjärnan (epifenomenalism, en variant av detta är emergent materialism, som kan se att psyket uppstår "emergent" ur hjärnan, alltså överskrider den, men ändå orsakas av den),
• andlig/ideologisk, dvs att människan egentligen är en immateriell ande som också uttrycks i kroppen, men att de materiella kropparna egentligen inte finns i kraft av sig själva (obs skillnaden till bilden där själen är instängd i kroppen, som är dualistisk), och
• neutral, som betraktar människan som både kropp och psyke i samspel, som olika aspekter av samma sak (även om vi inte är helt klara över vad denna då är).

Orsakssamband är centrala för psykiatrin

Eftersom psykiatrin ytterst syftar till att påverka psyket (så att människor mår och fungerar bättre psykiskt) blir orsakssammanhang högaktuella och kommer att bero av dessa filosofiska positioner. Klassisk dualism (Cartesiansk) förnekar egentligen sådana, eller gör dem överflödiga, eftersom kroppen och själen fungerar oberoende av varandra. Epifenomenalismen, däremot, accepterar att kroppsliga förändringar automatiskt följs av psykiska, och har därför varit många "biologiska" psykiatrikers naturliga filosofiska hemvist, särskilt mina kollegor som arbetat med (eller snarare mot) straffrätten och retributivismen med materialistiska, modernistiska argument i Lombrosos efterföljd, t ex den kände svensken Olof Kinberg, Sveriges förste professor i rättspsykiatri, som fick ett stort politiskt inflytande under 1900-talets första hälft. Ståndpunkten är skenbart enkel och klar: psykiatrin blir ett slags neurologi med psykiska istället för motoriska och/eller sensoriska problem. 

Parallellism förutsätter att det som händer i hjärnan också alltid händer i medvetandet, och tvärtom, på grund av en hittills okänd lag som binder samman de två, vilket i likhet med monism egentligen gör orsakssammanhang artefaktiska, eftersom kroppen och psyket i grunden antingen ses som parallella eller som samma sak, så att när något händer i den ena påverkas den andra automatiskt och momentant. Materialistisk monism kan ändå sägas acceptera kropp>själ orsaker, medan andlig monism gör tvärtom. Neutral monism, slutligen, innebär att kroppen och själen är två aspekter av samma fenomen, vilket kanske kan rymma den acceptans för dubbelriktade, interaktiva orsaker, så att kroppen påverkar själen och själen kroppen i ett ständigt samspel där orsak och verkan inte enkelt låter sig urskiljas från varandra (på det sätt psykiatrisk forskning ändå tenderar att göra), om det inte till exempel finns tydliga tidssamband eller en mekanistisk förklaring, som vid anestesi (kroppslig orsak) eller inlärning (sinnesorsak). Monism och parallellism skiljs främst åt av om man vill ge ontologisk status (självständigt varande) både till kroppen och psyket eller se människan som en helhet där kroppen och psyket är två olika aspekter av samma varande (personen). Oavsett vilket blir det klart att orsakssamband blir en tolkning av vad som händer, där vi utifrån tidsförlopp eller andra omständigheter väljer att tillskriva kroppsliga eller psykiska faktorer orsaksbetydelse även om de egentligen är så sammanflätade i varandra att utsagor om orsaker blir föga meningsfulla. Jag har tidigare skrivit flera blogginlägg utifrån en artikel från vår grupp som heter "Mental disorder is a cause of crime" där detta diskuteras utifrån rättspsykiatrin och försöket att hänföra brott till psykiska eller neurologiska faktorer.     

Vad parallellen mellan hjärna och psyke eller vad personen som uttrycker sig som både kropp och själ egentligen är förblir ett mysterium som vetenskapen ännu inte kunnat förklara. De senaste modellerna som föreslagits har rymt kvantfysik och "emergenta" fenomen (som utvecklas ur enkla fenomen men antar andra, komplexa, egenskaper), men dessa senare balanserar på gränsen till ren materialism. Naturligtvis blir det nästintill omöjligt för oss i psykiatrin att komma längre än samvariation (korrelation) som tolkas i orsakstermer så länge vi inte har en modell för förhållandet mellan hjärnan och psyket. Människohjärnan är det mest komplexa vi någonsin funnit i universum, och psykiatrin står inför de svåraste mänskliga lidanden sjukvården känner, som vi vill kunna avhjälpa på något sätt, genom att finna deras orsaker och lära oss förändra dem. Stora förhoppningar har fästs vid neurokemi/fysiologi, molekylärgenetik och hjärnavbildning, men de kopplingar som funnits har varit svåra att upprepa på ett konsistent sätt, och inga "markörer" för vad som händer i hjärnan när psykiskt lidande uppstår finns ännu för att användas i diagnostiken. Och tänker man utifrån vad vi just diskuterat kanske detta inte är så underligt: gener t ex föds vi med men forskningen har visat att det inte finns några "gener för" autism, schizofreni eller aggressivitet utan att det handlar om många genvarianter i ett komplext samspel som sannolikt är unikt i varje individ och vid varje tidpunkt, vilket stöder tanken på att de kroppsliga och psykiska processerna är inflätade i varandra.

Det kan vara så att detta mysterium, att förstå hur våra egna psyken uppstår, är fördolt för oss, så att vår kognitiva kapacitet inte räcker för att lösa ett så komplext samband. Jag skulle inte tro det, med tanke på människans framsteg med att förstå materien och energins lagar, men kanske tar det ett antal hundra år till (som tiden mellan Gallileo och Einstein), eller decennier med dagens tekniska hjälpmedel. En sak är säker och det är att många av de förhoppningar som knöts till the Decade of the Brain (1990-talet), HUGO-projektet (att kartlägga hela människans arvsmassa, klart 2000 men bearbetat intensivt under 2000-decenniet) och the Decade of the Mind (som vi lever i nu och börjar närma oss slutet på), inte har infriats. Det närmaste vi kommit att studera förhållandet mellan hjärnan och psyket empiriskt är istället något så basalt som anestesi, där ett läkemedel får hjärnan att stänga av medvetandet eller tom ett specifikt sensoriskt inflöde. Men även generell anestesi tar inte från individen hennes person-varande, och så snart läkemedlets verkan är över, återkommer medvetandet i sin helhet. Droger som tar bort särskilda minnen eller inducerar komplexa tankar eller känslor hör, tack och lov, fortfarande till science fiction-världen. 

Naturligtvis vore det enklaste att acceptera tanken på epifenomenalism /materialistisk monism. Vi skulle då acceptera orsakssamband som enkelriktade från hjärnan till psyket i materialism), följande vanliga lagar inom fysik och kemi, vilket skulle ställa människosinnet under naturlagarna (vilket varit en stark ambition i det moderna projektet från Upplysningen och framåt, se sista kapitlet här). För vetenskapsmän har detta varit en attraktiv modell för att designa försök i vilka psyket kan tolkas inom materiens kunskapsramar. Allt som sker i psyket förutsätts ha en materiell orsak och egentligen finns det inte något "jag" som styr våra handlingar eller får effekter i världen. Istället är jaget en del av den materiella världen. Så har många vetenskapsmän och filosofer resonerat, inte minst när det gällt att humanisera straffrätten, eller rent av argumentera för att den skall avskaffas eller omvandlas enligt en behandlingsmodell. Eftersom detta ändå skulle innebära ett samhällsexperiment få skulle vilja ge sig in i har även "kompatibilistiska" modeller utvecklats, där man accepterar den materialistiska modellen att människor inte hade kunnat handla annorlunda än deras nervsystem fått dem att göra, på grund av orsaker som går tillbaka i materien enligt naturlagarna, men ändå ser dem som ansvariga för sina handlingar utifrån sitt medvetande och sin vilja. 

Människan som ansvarig person

Den materialistiska människosynen har onekligen gett upphov till goda argument mot inhumana straff (som de livslånga frihetsberövandena för tre mindre allvarliga brott eller dödsstraff). Jag är tacksam för detta men ser åtminstone tre problem med modellen. För det första ligger personen som agent, som fattar sin egna beslut baserat på sina minnen, kroppsliga känslor, förnuft, vilja osv inte bara till grund för straffrätten utan också för vårt ekonomiska system, äktenskapslagstiftningen/kärleken (där det fria beslutet kommit att betonas allt starkare i lagtexten), demokratin och allt annat som gör oss mänskliga. Avvisar vi detta personbegrepp avvisar vi flera av vårt samhälles grundvalar. Och all kunskap psykiatrin har om psykiska processer kommer i någon mening från psyket, inte från hjärnan.  

För det andra har denna "vetenskapliga" modell aldrig byggt på data från experiment utan på tankemodellen att naturlagarna måste gälla för allt i universum, alltså även den mänskliga hjärnan och "dess" medvetande. Det finns goda skäl att anta att denna tankemodell inte bara strider med förnuftiga intuitioner om vad det är att vara människa, utan också är vetenskapligt felaktig, det vill säga motbevisad/falsifierad. Neurovetenskapen har visat att hjärnans struktur förändras av att exempelvis lära sig nya mentala uppgifter, men också av att (felaktigt) tro att ett placebo har fysiska effekter. Detta visar att psykiska fenomen påverkar hjärnan och kroppen. Ett felantagande är visserligen inte samma sak som en viljeakt, men när vi kommer till komplexa sådana kommer psyket och kroppens samspel att vara så komplext att det inte går att studera med dagens metoder, annat än när gäller enkla rörelser, som undersökts i de många varianterna av Libet-experimenten, som visar en fördröjning av kognitiv medvetenhet om hjärnans aktionspotentialer (vilket tolkats som stöd för materialism). Att människan - personen - är en höggradigt automatiserad varelse vars handlande vilar på enkla slingor av reaktioner på stimuli är dock okontroversiellt redan från iakttagelser av människor i handling. 

Ett tredje är att det grundläggande argumentet för materialism, att all aktivitet i universum är beroende av energi - och att tankar inte kan tillföra energi (och därför inte utlösa aktivitet), är uppenbart fel, eftersom alla kroppens celler i normaltillståndet får sin energi av glukos, socker. Detta får hjärnans celler för att leva och fungera, men innehåller ingen information om hur de skall fungera eftersom kroppens alla celler får samma typ av energi men kan fungera helt olika. I själva verket får en hjärncell samma typ av energi som en levercell och om det ställs särskilda krav på dess aktivitet konsumerar den bara mer. Dessutom kan man bara tänka på hur en idé som Marx kommunism förändrat jorden, infrastrukturen, rymdprogram och ytterst människans genpool genom utrensningar och familjeplaneringsprogram. Självklart kan mentala processer som tankar förändra materien!

Kendlers förslag till filosofisk struktur

Jag håller helt med Kendler när han skriver "We need to reject definitively the belief that mind and brain reflect two fundamentally different and ultimately incommensurable kinds of “stuff”." Däremot är jag oförstående till fortsättningen, om vi nu utgår från att "mind>body causation" föreligger, alltså att tankeprocesser verkligen påverkar hjärnan och kroppen (vilket ju Kendler gjort till ett grundantagande för psykiatrin och jag just lagt fram tre goda skäl för att anta). "Rather, in accord with an overwhelming degree of clinical and scientific evidence, we should conclude that the human first-person world of subjective experience emerges from and is entirely dependent upon brain functioning. The mental world does not exist independently of its physical instantiation in the brain. To reject Cartesian dualism (and accept monism, the view that mental and physical processes are both reflections of the same fundamental stuff) means to no longer consider the mental (or functional) to be a fundamentally different thing from the biological (or organic). Rather, the mental and the biological become different ways of viewing and/or different levels of analysis of the mind-brain system." Här tycks Kendler förespråka ett slags materialistisk monism som fungerar som epifenomenalism ("is entirely dependent on"), trots att han tidigare gjort en poäng av att förkasta just detta. Detta avsnitt kan förstås läsas som att psyket är helt beroende av hjärnan som är helt beroende av psyket som är helt beroende av hjärnan osv. i all oändlighet och oupplösligt förenat eller parallellt hos den levande, medvetna personen, men det är lätt att se formuleringarna som ett försök att smyga in orsaksmaterialismen, den som psykiatriker har så lätt att falla för fast vi sett invändningarna mot den, genom bakdörren.

Han vill till och med gå längre. "This rejection of Cartesian dualism requires a significant shift in our way of thinking. Although American psychiatry officially abandoned the functional-organic dichotomy—one of the many echoes of Cartesian dualism— with DSM-IV, and the abandonment of dualism has been recently called for by Kandel, dualistic thinking and vocabulary remain deeply entrenched in our approach to clinical and research problems. From the ways we organize our clinical presentations to our categorizations of risk factors, we remain deeply imbedded in the Cartesian framework of seeing the mind and brain as reflecting fundamentally different spheres of reality. /.../ One immediate beneficial consequence of a rejection of Cartesian dualism is our confrontation with the misunderstandings that can arise from the claims of what might be called weak biological explanation. The rejection of Cartesian dualism logically leads to the conclusion that all psychiatric disorders are biological." Här går Kendler längre än i det förra citerade stycket och argumenterar för materialism just när det gäller psykiska störningar. Det är oklart om han ser psykiska störningar som något ontologiskt annorlunda än de första-personsupplevelser han diskuterade ovan eller i den epifenomenalism han förkastade i sina grundantaganden. Och visst vet vi att psykiska problem har en stark heritabilitet, vilket betyder att en viktig del av skillnaden i risk att utveckla dem i en given population vid en given tid kan hänföras till ärftliga faktorer (vi har fortfarande mycket begränsad förstående för hur denna ärftlighet leder till psykisk ohälsa i individen, bara att sannolikheten att två enäggstvillingar delar tillståndet är mycket större än tvåäggstvillingars). Vidare har i stort sett alla neurobiologiska undersökningar av psykiatriska patienter i förhållande till friska kontroller visat på någon form av signifikanta skillnader, men dessa har aldrig kunnat användas för att predicera psykiatriska problem, diagnosticera dem eller förklara hur de uppstått, än mindre lett till "designade" behandlingsformer. Detsamma kan sägas om psykosociala mått och personlighetsskattningar. 

Samtidigt återkommer Kendler till att: "In our rejection of epiphenomenalism, we commit ourselves to the concept of mind-to-brain causality. In ways we can observe but not yet fully understand, subjective, first-person mental phenomena have causal efficacy in the world. They affect our brains and our bodies and through them the outside world." Kendler avvisar alltså epifenomenalism samtidigt som han hävdar att psykisk ohälsa orsakas i hjärnan och förnekar att han skulle föra in dualism "bakvägen" - istället förespråkar han en "icke-reduktiv materialism" eller monism. Jag håller med honom i detta och, om det skulle ha framstått som att jag är en kritiker av Kendler, tycker jag tvärtom att hans korta text är en mycket viktig sammanfattning av psykiatrins medvetandefilosofiska grund - och jag är mycket tacksam för att han försvarar vår specialitet mot frestelsen att utropa sig till "komplex neurologi" eller att helt förneka att medvetandet kan orsaka händelser i hjärnan och världen. Hans text visar med all önskvärd tydlighet hur psykiatrin - som jag kallat modernitetens "djärvaste projekt" i sitt försök att använda vetenskaplig rationalitet för att bota själsligt lidande, oundvikligen måste ta spjärn mot filosofiska och vetenskapliga antaganden och tvinga oss att tänka längre, inte minst i tvärvetenskapliga samarbeten med filosofer och kognitionsforskare. 

Trots vad han skrivit om psykisk påverkan på hjärnan och kroppen återgår nämligen Kendler till att placera psyket som mindre centralt när han skriver "By rejecting dualism, we accept that all psychiatric disorders are biological. But so then are all mental processes, pathological or otherwise. The very ubiquity of this claim of weak biology robs it of much of its gravitas. Indeed, if the rejection of Cartesian dualism is correct, then the declaration that a particular psychiatric disorder is biological is a tautology and is as informative as saying, “This circle is round.” Nothing new is learned by this claim that was not already evident by the acceptance of a monistic view of mind-brain functioning.". Här gör han monismen till en materialism, antagligen därför att en äkta monism skulle försvåra alla anspråk på orsakssammanhang och föra oss fram till att det enda sättet att studera människors psykiska problem blir genom första-personsutbyte, vilket snarare leder mot en hermeneutik, kontinentalfilosofisk fenomenologi eller existentialism än mot dagens psykiatriska vetenskapsteoretiska modeller med sitt fokus på att identifiera orsaker som kan vara åtkomliga för behandling. Detta skulle å andra sidan innebära att kroppen nedprioriteras så att den riskera försvinna ur diskussionen när vi ser hur nervsystemet är engagerat i psykisk ohälsa, t ex i kroppens rörelsemönster eller de olika laboratoriemetoderna som ändå konsistent demonstrerat skillnader mellan patienter och kontroller. 

Och mycket riktigt bygger de flesta vetenskapliga studier och artiklar i akademisk psykiatri på enkelriktade modeller där psyket betraktas som resultatet av hjärnans aktivitet - och till det ett passivt resultat, som inte har feed-back kontroll över hjärnan. Forskning i psykiatri och psykologi flödar över av orsaksmodeller, illustrerade som flödesschema med pilar som demonstrerar de tänkta sammanhangen. De mest allmänna sträcker sig från gener > celler > organismer > beteende, och appliceras på psykiska symtom eller problembeteenden, t ex tvångstankar och handlingar vid OCD. Utan dubbelriktade orsaksförhållanden mellan hjärnan och medvetandet på alla nivåer blir psykiatrin ofelbart reduktionistisk. Och många psykiatriker tvekar inte om att själen och kroppen hör ihop och påverkar varandra. Den mest accepterade förklaringsmodellen av mänskliga fenomen är den biopsykosociala, där biologiska, psykologiska och sociala faktorer alla tänks kunna påverkat människans psyke och beteende. 

Kendlers artikel är ett banbrytande försök att skapa klarhet, men blir tyvärr självmotsägande på en rad punkter. Den är ofta citerad som en grund för psykiatrin, men sällan kritiskt ifrågasatt. Trots dess uppenbara värde tror jag att det går att komma längre. Vi planerar ett sådant arbete inom vår centrumbildning (CELAM, se nedan). Antingen kommer detta blogginlägg att översättas till engelska (för att ge Dr Kendler möjlighet att bemöta min kritik) eller, mer troligt, kommer vi att skriva ett vetenskapligt arbete för någon av de psykiatriska tidskrifterna utifrån den preliminära analys som presenterats här. 

Möjliga lösningar: neutral monism eller parallellism 

Som psykiatriker och forskare på detta område inser jag att vi rör oss i utkanten av klartänkta filosofiska modeller i vårt arbete men får ursäkta oss med att vi drivs av att försöka minska lidande, så att vi någonstans måste komma in i de komplexa orsakssambanden där hjärna och psyke tillsammans bygger personen som lider och söker hjälp. Neutral monism eller parallellism (beroende på vad man lägger i "självständigt varande" för kroppen och psyket) är de enda modellerna av människan som fungerar med dagens vetenskapliga, antropologiska, filosofiska och sociala kunskaper och inte är motbevisade, inte heller motstrider vår intuitiva uppfattning om vad det är att vara människa. Vi måste acceptera att människans idéer och insikter (kognition) och vilja (volition) kan få fysiska effekter i världen, men också att hennes frihet är begränsad av hennes ärftlighet, konstitution och omgivning. Kunde vi släppa epifenomenalism och materialism och acceptera neutral monism eller parallellism fullt ut kunde vi befria vetenskaper som psykologi och psykiatri från rangliga orsaksmodeller, som idag får forskare att studera enkelriktade - men felaktiga orsakssamband - som dessutom strider mot människans intuitiva självförståelse och juridikens grundvalar, där verkligheten istället är interaktiv med kroppen och psyket som två aspekter av samma person. 

Implikationer: kunskapsteori, metafysik & etik

Däremot kan förstås varje aspekt studeras separat och specifikt i vetenskapliga arbeten, så att hjärnans aktivitet i förhållande till beteende undersöks med skattningsskalor och funktionell hjärnavbildning. Det är då viktigt att hålla metodernas begränsningar i minnet, så att man inte drar slutsatser om andra aspekter än de man faktiskt undersökt. Om man utifrån hjärnavbildningar säger sig ha förstått kärlekens natur har man brutit mot metodens epistemiska ramverk, det kunskapsteoretiska regelverk som stipulerar vilka frågeställningar som kan besvaras med vilka metoder. 

Being aware of the preconditions and rules governing scientific approaches to problems and what these can actually inform us about is part of the acquisition of knowledge. Sets of corresponding methods form a perspective that will eventually illuminate a specific aspect of the phenomenon under study. Such a “cut” towards knowledge may be referred to as an epistemological framework. In order for us to interpret and communicate knowledge, the epistemological framework has to be understood and shared. Sloppy extrapolation of knowledge from one illuminated aspect to others is as much an error of reason as are breaches of methods within one approach. This point is not intended to open up for a relativistic approach to knowledge – it is, on the contrary, a call for rigour in the search of and interpretation of knowledge about the human being (for a commentary on this approach see, for instance, Flanagan, 1992). 

Från artikeln "Mental disorder is a cause of crime" som Susanna Radovic, Christer Svennerlind, Pontus Höglund, Filip Radovic och jag själv skrev 2009. 

Psykiatrins vetenskapsteoretiska problem aktualiseras inte bara inom verksamheten och för dem som möter den utan har betydelse för hela moderniteten: materialismen har varit en del av den "triumfatoriska medicinen" som trodde sig kunna förklara till och med varför människor begår onda handlingar och förutse dem för att förhindra återfall, men kullkastar andra fundament för samhället och är vetenskapligt felaktig. Å andra sidan kräver parallellism ett svar på hur lagen som gör alla händelser i psyket och hjärnan parallella uppstått och fungerar, och neutral monism kräver att personen urskiljs klart medan både psyket och kroppen uppfattas som aspekter av den - och därmed väcker frågan om vad en person är? En inkarnerad själ? (not 1)

Personbegreppet är betydelsefullt nog inte bara centralt i medicinen och psykiatrin utan en av grundvalarna för antagandet om människans okränkbara och lika värdighet (det ofta återgivna "värde" på svenska bottnar i en felöversättning från tyskans "Würde" som använts för den ursprungliga formuleringen "dignity" på engelska och "dignité" på franska - självklart kan människor ha olika "värde" i en pragmatisk mening: ett barn med livet framför sig är värdefullare än en människa som fått leva sitt liv och närmar sig slutet - eller rent av är död och begraven). Men "värdigheten" är något vi anstränger oss se hos alla medmänniskor, inte minst hos de döda: både kroppen och eftermälet efter en död person behandlas med särskild respekt, har ett särskilt skyddsvärde. Detta ställer krav på oss i psykiatrin att aldrig förminska våra patienter (ens för att befria dem från det ansvar som kommer ur att vara en person, mer än det som verkligen följer ur förstörda sinnesförmågor som upphävt ansvarsförmågan), heller aldrig behandla dem som annat än personer med allt vad det innebär och alltid hålla på den psykiatriska etik och etikett vi själva skulle vilja bli bemötta med som psykiatriska patienter.   

not 1. Intressant nog har klassisk kristendom, som förutsätter just människan som inkarnerad varelse bestående av både kropp och själ, i tvåtusen år kämpat mot dualistiska sk kätterier, som velat utmåla materien och därmed kroppen som ond och själen som en olycklig fånge, utlämnad åt köttet. På samma sätt har psykiatrin behövt kämpa både mot andliga åskådningar som förnekat hjärnans betydelse och materialism, som förnekar att exempelvis tankeprocesser skulle kunna påverka människans hjärna. Om vi följer Kendlers uppmaningar och förkastar Cartesiansk dualism, epifenomenalism och alla former av andliga modeller utan antar att både hjärnan och psyket måste integreras för att förstå den mänskliga personen kräver det antingen en lag som gör processer i hjärnan och psyket absolut parallella eller att det finns ett gemensamt varande, vilket antingen skulle kräva en Gud som gett lagen (eftersom den inte verkar följa klassiska termodynamiska lagar oavsett vad mina materialistiskt inriktade kollegor hävdat) eller en kristen människosyn på personen som en inkarnerad själ.
not 2. Mycket av den förståelse jag redovisat här bygger på tvärvetenskapligt samarbete vid Centrum för Etik, Juridik och Mental hälsa, CELAM, vid Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet. Begreppet epistemiska ramar utvecklades av Filip och Susanna Radovic. Susanna har också vänligt läst ett tidigt utkast till detta blogginlägg men kan inte på något sätt lastas för ev fel här!