Thursday, September 4, 2014

Mina idéer om rättspsykiatri (från forskarpresentation mars 2014)


Mina forskningsprojekt handlar i stort sett om betydelsen av neuropsykiatriska problem för vår förmåga att ta ansvar för hur vi handlar, förhåller oss till andra och till något eller någon som ger våra liv mening (vår “karaktär”). Denna text kommer från min forskarpresentation från CELAMS hemsida (här).

Idag vet vi att det finns risk- & skyddsfaktorer i våra gener, i hjärnans utveckling och i biokemiska/fysiologiska processer som samspelar med våra mentala processer. Det forskningen har belagt är sannolikheter mellan många olika faktorer snarare än orsakssamband i klassisk (mekanistisk) bemärkelse. Livet är alltså orättvist såtillvida att vi har olika dispositioner att leva med - och förstås olika miljöer att förhålla oss till - och vissa har lättare än andra att mogna som personer, inklusive att avhålla sig från våldsbrott.

Dessutom minskar vanor & inlärda mönster ytterligare vår frihet, och vi har bara ofullständig kunskap om konsekvenserna av vårt handlande. Därför är det viktigt att vi som hälso- och sjukvårdspersonal möter människor utan uppfattningar om vad de kan “rå för” eller inte. Läkarens mål är att återskapa hälsa och därmed förutsättningar för ansvarstagande.

Men detta innebär inte att vetenskapen har bevisat att tankar eller avsikter inte också kan påverka kroppen och fysiska handlingar i världen. Om man tror att man får behandling mot Parkinson’s sjukdom ökar dopaminfrisättningen i hjärnan även om ingen behandling givits. Världen förändras av idéer. Vi vet alla att det krävs viljestyrka för att klara svåra saker, att tankar kan ge mod även när man är rädd, att kärlek måste ges frivilligt och att vi gör affärer, röstar och agerar på ett sätt som vi förväntas stå till svars för.

Hur hjärnan, sinnet och själen samspelar till att skapa en person är ett mysterium som vetenskapen inte kunnat förklara. Ändå har vi skäl att tro att de är aspekter av samma fenomen (“neutral monism”).

Men denna bild har inte varit, och är inte, den gängse inom rättspsykiatrin. Istället har specialiteten byggt på antagandet att människan är materiellt orsakad enligt naturlagarna. Därför har man antingen förespråkat en brottslagstiftning fri från metafysiska begrepp (som tillräknelighet, ansvar och straff som ett sätt att sona skulden för ett brott), med samhällsskydd och behandling som enda mål, eller en “kompatibilistisk” modell där människan hålls ansvarig trots att man inte tror att hon kunde ha handlat annorlunda.

Sverige gick längre i denna riktning än något annat land när Brottsbalken infördes 1965. Då ersattes den gamla Strafflagen med en rad “påföljder” till olika former av vård (kriminalvård, rättspsykiatrisk vård, frivård, ungdomsvård osv.). Alla verkar idag överens om att detta system inte fungerat som det var tänkt, och att det bör bytas ut.

Jag tror att vi inför en kommande revision av Brottsbalken gör klokt i att vara återhållsamma med att “översätta” psykiatrisk kunskap till juridik, eftersom de båda verksamheterna har helt olika utgångspunkter (den ena vill eliminera orsaker till ohälsa, den andra ställa människor till svars för dåliga handlingar som de begått uppsåtligen).

Det vi som läkare kan säga något säkert om i domstolar är bristande vakenhet, orientering och klarhet (störningar i tankeprocesserna). Sådana nedsättningar kan bero på psykisk eller kroppslig sjukdom och kan ha “förstört” ansvarsförmågan. Det har då skett på ett sätt som egentligen vem som helst kan förstå (som vid svår förvirring eller demens), och det är svårt att se hur det i dessa fall kan finnas ett uppsåt i juridisk mening.

När läkare däremot bedömer tankeinnehållet blir bedömningarna mycket mer osäkra (som vi sett i massmedialt uppmärksammade rättsfall, till exempel Breivik).

Om en framtida svensk lagstiftning utgår från att ansvar är det normala och begränsar möjligheten att få straffrättslig särbehandling till uppenbara fall av ”förstörd” ansvarsförmåga (som det fungerar i internationell rätt redan idag) kommerfler personer med psykisk ohälsa att dömdas till fängelse. Detta skulle i sin tur skulle medföra ökade krav på flexibilitet i verkställigheten, som måste kunna innefatta vård och möjligheter att avsluta påföljden i öppna former.

Utmaningen är att hålla två tankar i huvudet samtidigt: acceptera behovet av en välfungerande rättsstat och samtidigt erbjuda alla god vård efter behov. En person kan vara både psykiskt störd, i behov av vård och ansvarig för sina handlingar. Detta är till och med det normala i rättssystemet, där de flesta intagna på fängelser behöver olika vårdinsatser. Som psykiatriker är vårt uppdrag att vårda, ta fram kunskap och föreslå förändringar som gör rättsskipningen mer terapeutisk (“therapeutical jurisprudence”), men inte att ta över ansvar från juristerna eller naivt översätta vår kunskap till deras fält.

När vi bedriver forskning om människan arbetar vi inom olika kunskapsteoretiska ramar, som har olika förutsättningar att svara på olika frågor. Till exempel kan hjärnavbildningsundersökningar visa på hur aktiviteten i hjärnan ser ut när man lyfter sin arm men inte svara på frågan om det var bra att lyfta på armen.

Vi måste arbeta för att tolka vetenskaplig kunskap rigoröst inom dessa kunskapsteoretiska ramar. Rättspsykiatrin har ofta extrapolerat resultat från en typ av metod för att svara på frågor som rör en helt annan aspekt av människan (“Kalle pangade inte rutan, det var hans AD/HD som gjorde det” eller “om han hade en hjärntumör skulle man ju inte tycka att han rådde för det”, utan att tänka på att de allra flesta personer med AD/HD eller hjärntumörer inte begår brott).

Sambandet mellan psykiska störningar och våldsbrott är inte enkelt att reda ut. Majoriteten av alla våldsbrott i samhället begås av en liten grupp (1 % av befolkningen) som nästan alltid är män som börjat bete sig våldsamt tidigt i livet och fortsatt med det. De har också haft problem med överaktivitet, impulsivitet och/eller missbruk. Denna grupp är också överrepresenterad i psykiatrins alla diagnosgrupper, men vad som är “hönan eller ägget” är oklart.

Personer med psykoser har en överrisk att begå brott men detta beror på att en undergrupp har haft tidiga beteendestörningar och fortsatt med missbruk och kriminalitet. “Äkta vansinnesdåd” hos tidigare icke-våldsamma personer är extremt ovanliga och i princip omöjliga att föutse, eftersom de tenderar att komma antingen tidigt i sjukdomsförloppet (då de kan vara bisarra och riktas mot främlingar) eller sent, och då ofta riktade mot anhöriga och utan särskilda varningstecken.

En central uppgift för rättspsykiatrin har varit att göra farlighetsbedömningar. Nyare forskning har visat att dessa i princip helt bygger på att kombinera tidigare beteenden med debutålder, missbruk, ålder och kön. Det har inte gått att visa att några särskilda psykiatriska faktorer kan öka träffsäkerheten utöver vad dessa uppgifter säger. Därför tycker jag att vi som hälso- och sjukvårdspersonal skall avstå från att “spekulera” om risk på lång sikt.

Däremot är det vår uppgift att hjälpa personer som har eller är på väg att utveckla mönster av antisocial aggressivitet och att försöka förhindra våldshandlingar med ett här-och-nu perspektiv. Det viktigaste steget i detta är att utveckla metoder för att bryta tidiga våldsbeteenden hos barn och ungdomar, och hjälpa dem att inte utveckla missbruk och social marginalisering. För detta måste skolan vara en våldsfri miljö, där lagen upprätthålls och det är lika självklart att barn inte får slå varandra som att vuxna inte får slå dem. Vill man lära sig att använda våld finns idrott och verksamheter inom samhällets våldsmonopol. Om det behövs särskilt utbildade skolpoliser för att trygga barnens miljö, och se till att det inte blir en “vinnande strategi” att slåss eller hota med våld, måste den diskussionen tas.  

Under de senaste åren har ett nytt och ganska oväntat problem tillkommit i mötet mellan psykiatri och juridik. Resultat från olika undersökningar talar för att dagens psykiatriska diagnoser inte “håller” vetenskapligt. Samstämmigheten mellan olika bedömare är mycket lägre än vad vi trott. Samma riskfaktorer och “biomarkörer” verkar kunna ge upphov till helt olika problembilder hos olika personer. Nästan inga patienter har en “ren” diagnos utan många diagnoser ställs vid varje tillfälle och byts regelmässigt vid nya vårdkontakter. Läkemedel påverkar ofta många olika problem och är med få undantag inte specifika för någon viss diagnos. Under 2013 talade man till och med i tidskriften Nature om att psykiatrins teoribygge är som ett trasigt flygplan i luften som måste repareras “in-flight”. Jag tror att vi måste ta detta på största allvar och förhålla oss ödmjukt till de nya vetenskapliga rönen om vi skall bevara förtroendet för vår specialitet.

Sammanfattningsvis tycker jag att rättspsykiatrin skall fokusera på behandling för personer som själva vill ha behandling, börja i konkreta problemdefinitioner istället för diagnoser: skatta mönster av aggressivt antisocialt beteende, psykosocial dysfunktion och/eller lidande, och sedan förutsättningslöst arbeta med vetenskapligt identifierade biologiska, kognitiva, affektiva, beteendemässiga och sociala risk- och skyddsfaktorer. Uppmuntrande är att aggressivt antisocialt beteende är en kliniskt meningsfull, någorlunda stabil och igenkännlig problembild som är lovande för neurovetenskapliga undersökningar och behandlingsforskning.

I denna text har jag skrivit ner mina idéer i mars 2014 så enkelt och klart jag kunnat. Jag har inte underbyggt argumentationen med referenser, men om någon som läst detta på nätet vill diskutera någon punkt i texten och ta del av publikationer som stöder eller problematiserar mina tankar är Ni välkomna att kontakta via mail, så kanske sådan korrespondens kan utvecklas till ett bloggsamtal om rättspsykiatrin.

 

Jordan B Peterson: anteckningar 2018

Bakgrund Personen Jordan B Peterson behöver ingen närmare presentation. Han är född 1962 i nordvästra Canada, uppvuxen som son till lärare...