Person, Personligt (12): Tro

På senare år har det blivit vanligare och vanligare att få frågor om tro från vänner som uppriktigt undrat om tro - och ibland sagt att de hade velat tro men har svårt för det. Kanske beror detta på "religionens återkomst" i det offentliga samtalet, kanske på mina egna förhållanden som gjort att människor antingen hållit med eller varit äkta förvånade att en läkare och forskare i neurovetenskap kan ha en kristen tro. 

Jag döptes som barn i Svenska Kyrkan, uppfostrades fritt på kristen grund av föräldrar som inte gick i kyrkan men kom från religiöst engagerade familjer (både socialt och i många fall dessutom med en djup personlig tro), har trott sedan tidig barndom, så tidigt jag kan minnas, tog första gången kontakt med katolska kyrkan hösten 1978, när jag var 12 år, efter att jag fascinerad följde Johannes Paulus Is leende men korta pontifikat och därefter valet av den karismatiske polske ärkebiskopen Wojtyla till Johannes Paulus II. Prästen jag träffade då tillstyrkte att jag skulle vänta ett tag med att bli katolik. Jag blev sedan istället aktiv i Svenska Kyrkan under tonåren under perioder, men minns en mycket god tid i Kyrkans Ungdom runt konfirmationen, gick sedan till traditionella mässor då och då i en högkyrklig verksamhet som hette i Katakomben och låg i en källarlokal under Christinae kyrka i Göteborg. Jag läste då mycket katolsk 1900-talslitteratur och en märklig syntes av Greene's whiskypräst och Waugh's omvände kapten Ryder gav längtan efter en konkret, sakramental tro. Slutligen blev jag upptagen i den Katolska Kyrkan i januari 1987 efter att ha varit aktiv och gått i undervisning där sedan 1985. Under åren 1988-1994 var jag åter borta från Kyrkan, men har sedan dess trott och upplevt hur Herren gång på gång kallat mig tillbaka med ett "ryck i linan" när jag gått ut i mörkret. Sedan dess har jag också i stort sett hållit regelbunden kontakt med en av några präster och gått i mässan på olika sätt, alltifrån dagligen när jag haft en kyrka i närheten till oregelbundet under perioder av resor, hårt arbete eller sjukdom. Jag har försökt låta min teologiska bildning hålla jämna steg med min allmänna (ett gott råd från Gunnel Vallquist).

Från början var alltså min tro färgad av bohuslänsk lutheranism och Kyrkans Ungdom, de franska, spanska och brittiska katolska författarna under gymnasieåren och slutligen liberala teologer som Hans Küng och Jean Daniélou tillsammans med postmodern filosofi, men med en förkärlek för högkyrklig liturgi (svårt att undvika när man älskar latin). Benedict XVI pontifikat blev tillfälle att omvärdera mycket av vad jag kommit att hålla för sant och gå tillbaka till källorna. Jag började delta i mässan i den förkonciliära, "extraordinära" riten när tillfälle gavs och kände äkta glädje över den förnyelse (!) den medförde men gjorde den aldrig till "min" liturgi. Såg också en tendens till sekterism, vi och dem, som alltid skrämt mig i religiösa sammanhang, där det de "flesta kristna tror, överallt och i alla tider" definierar Sanningen tillsammans med Uppenbarelsen. 

Hemma för mig har blivit Novus Ordo, den "nya" (efter Andra Vatikankonciliet, den "ordinarie" mässan med prästen mot församlingen och gärna "ordinariet" (alltså mässans fasta delar) på latin. Upplevelsen att alltid kunna dessa delar var man än befinner sig på jorden kunna delta i mässan är överväldigande, likaså den historiska kontinuiteten med Kyrie, Gloria, trosbekännelsen, Sanctus, Fader Vår och Agnus Dei på de klassiska språken, som kristna nu bett dessa böner i två millennier. Benedict XVIs abdikation och Franciscus pontifikat kom som något helt nytt som jag först blev lycklig över, sedan kommit att frukta konsekvenserna av (i form av motsättningar och splittring), men slutligen känner en allt större trygghet i. Franciscus fromhet och närhet till människorna har fått mig att åter betona vikten av att se sin tro som relation, inte bara religion. Jag är full av beundran för den Helige Faderns folkfromhet och enkla prästerlighet, kombinerad med en lysande förståelse för musik (som han delar med sin företrädare) och försök att "lösa knutar" i dagens kristna värld. Covid-pandemin visade att Herren själv gick till de dödssjuka, till dem som knappt kunde få vård, och realiserade sig i vårdpersonalens försök till ömhet, i de döendes förtröstan och Franciscus ord att vi, om sjuka och utan möjlighet att få sakramenten (trots att många präster och andra gav sina liv för att vara med de sjuka), skulle vända oss till Fadern och viska "Pappa" i djupaste förtrolighet, rörde mig djupt. Vi som haft rik tillgång till sakramenten riskerar att glömma att Herren också finns i den sjuke, den fångne, den mest marginaliserade. 

Jag har haft en rad kristna vänner från olika kyrkliga sammanhang som betytt mycket för mig och min tro men sedan ungdomen sällan upplevt kristen gemenskap i en församling (på grund av mig själv och först arbete, sedan sjukdom). De präster jag lärt känna har fått träda i församlingens ställe och gett mig ett avgörande stöd. Eftersom jag varit sjuk långa perioder av 2010-talet har jag haft möjlighet att följa det katolska internet. Även om somt uppenbart är destruktivt och ökar konfliktnivån i Kyrkan, och nordamerikanskt dominerat, har särskilt bloggosfären och många präster och lekmän där blivit en nyttig teologisk skola, där jag också förstått hur marginellt svenskt teologiskt liv är i ett världskyrkligt perspektiv, medan sociala medier gett nya kristna kontakter. 

Varför då tro?

Min tro har sin grund i en stark känsla av Närvaro av Någon vill något med mitt liv, att det som sker har en mening, ont som gott. Jag har lätt att se mönster i livet, att det som skett fogar sig samman till en helhet där delarna får betydelse av helheten. Detta är en naturlig benägenhet, en gåva, som jag kände redan som barn. Jag har på allvar försökt se livet som resultatet av slumpen (under ungdomsårens 'uppbrottstider' ovan), vilket gav en illusion av frihet, eller av biologi, som på samma sätt befriade oss från ansvar, men det har aldrig burit mig över tid. Min psykiska apparat är helt enkelt inte byggd för att kunna förstå livet så. Jag ser alltid linjen som binder samman alla skenbart disparata händelser och kan inte förstå annat än att Någon velat ha mig där jag varit - eller accepterat det - och sakta fört mig fram emot något stort och underbart genom mina egna ständiga felsteg och misstag - om de vore allt där funnes vore det outhärdligt!

Tyvärr har detta sätt att tänka och fungera inte hindrat mig från att ängslas och oroa mig över smått som stort. Jag minns hur lätt det var att stänga av känslan av Närvaro under åren jag var borta från Kyrkan. Det är så lätt att tvivla och tänka att Gud inte kan finnas, att lämna honom för en tid, att se tron som en orimlighet, inte minst i vår värld av idag där detta är den helt förhärskande synen. Samtidigt är det lika lätt att vända på resonemanget och fråga sig hur orimligt det inte är att tro att allt i världen och universum, och ytterst man själv som person, kommit till av en slump. Rent naturvetenskapligt, särskilt i biologin, arbetar vi nästan alltid med sannolikheter och normalfördelningar, där vi får lära oss att det som har en sannolikhet mindre än en på tjugo kan antas vara falskt. Hur oändligt mycket mindre är sannolikheten att jag skulle kommit till av en slump? När förklaringarna blir att det måste finnas oändligt många universa där slumpen förr eller senare skulle skapa människor på en planet i ett dem kan jag nästan le -vem skulle ha gett upphov till alla dessa universa? Hur mycket enklare är det då inte att gå ut under den gnistrande stjärnhimlen och höra Hjärtat som slår i hela kosmos av kärlek, av överlåtelse, av vilja till existens?

Det är som en fixeringsbild. När jag accepterar Gud faller allt på plats, känsla och intellekt, men när jag tog avstånd avsiktligt eller nu råkar glömma Gud i vardagen finns Han inte där och kan då plötsligt förefalla osannolik. Jag har inte svårt att förstå ateismen eller agnosticismen rent känslomässigt - Gud låter sig glömmas en stund eller en längre tid. Ändå tror jag bara att personer som omfattar dessa idéer skulle behöva sänka garden en enda minut och fördomsfritt lyssna efter Herren så skulle de förnimma Honom. Men jag vet att detta är väldigt olika för olika personer. Och detta är inte unikt för Gudstron - även i andra relationer går känslorna och graden av aktiv omtanke upp och ner. Här måste man som människa våga lita på den vilja man en gång lagt sin själ att gå in i en relation med, oavsett om den är till Gud, en annan människa (som äkta hälft, annan kärleksrelation eller olika former av vänskap, ett yrke eller till ett samhälle). Som i alla sådana existentiella åtaganden kräver tron en viljeakt, att man (om)vänder sig till Gud, släpper världens tankestrukturer. Så fort jag gör det är Han där igen. Inget, verkligen inget, har gett mig sådan glädje, lycka och trygghet under detta liv som Herrens Frid, den som övergår allt förstånd. Då ser jag också Gud i människorna som omger mig, i deras blickar, värme och vänlighet, och känner att det är ett enda sakrament att vara människa bland andra människor, i Guds underbara värld. I sådana stunder kan till och med allvarliga sjukdomar och hotande olyckor kännas som vad de egentligen är, små prövningar på vägen mot att få se den suddiga bild vi nu ser, som i en spegel av metall, kristallklart, öga mot öga. 

Varför just kristendom?

När jag accepterat att Gud finns och har skapat människan till sin avbild kan jag inte tro att Han skulle ha gjort det för att lämna oss åt vårt öde eller inte bry sig om sin skapelse. Det rimliga är att Han på något sätt försökt komma i kontakt med oss – och eftersom Han sannolikt är som vi är i de stunder när vi är som bäst och glömmer oss själva för andra - tror jag att Hans mål är att vinna vår fria kärlek. Ingen väg kunde då vara mer överraskande men samtidigt mer effektiv, mer självklar, än att komma till oss som den ringaste av oss. En amerikansk gospelrad har alltid varit viktig för mig: ”No other God has wounds”. Kristendomen är verkligen en tro, en världsåskådning som riktar sig till de svagaste, de marginaliserade och sårade med ett enastående glatt budskap: det finns räddning undan världens och människans obönhörliga förstörelse. Jesus kommer till oss underifrån och söker vår kärlek. Jesus är en sårad Gud. Just så måste Gud göra – hur skulle Han annars kunna få en relation till var och en av oss? Som Skaparen skulle vårt gensvar alltid präglas av underkastelse och rädsla. Det är dessutom totalt osannolikt att människor som ville hitta på en religion skulle vända så totalt på perspektivet – det naturliga för oss är ju att söka Makten och Härligheten.  Det är också viktigt för mig att kristendomen har ett historiskt anspråk: tron handlar om en konkret person, som föddes, levde och dog på en bestämd plats vid en bestämd tid. Ingen annan tid eller plats än Israel under den tidiga kejsartiden hade möjliggjort ett mottagande och en senare spridning av evangeliet så som det blev, återigen underifrån, inte för att miraklen och uppståndelsen filmats eller bevisats utan bevittnats av människor som på så sätt kommit till tro, lärt sig tro. Tron uppstår och lever i ett mellanmänskligt rum, som en historia. Jag är intresserad av textkritiska studier av Bibeln men tror att deras resultat måste tolkas med trons ögon. Nya Testamentet hänger ihop, och är en god grund att bygga sitt liv på. Det är ett samlat vittnesmål från något tiotals författare som indirekt citerar flera tusen människor, varav många levde när texterna skrevs ned och spreds. Jag har inga problem att tro på mirakler men är öppen för kritiska studier av berättelserna om Jesu liv. Samtidigt är tron uppenbart inte en enkel väg till ett bättre liv: att acceptera Jesus är att ta på sig ett kors och försöka förneka sig. Det är också att be om Nåd och acceptera den när man möter den. I trons ljus blir vår stolhet, vårt begär att ordna allt själva en tom paradox. 

Varför just katolik?

Min tro bygger på Bibeln som den fastställts av Kyrkan. Sola scriptura är av detta skäl en omöjlighet. Gud har uppenbarligen önskat en Kyrka av människor (Han kunde ha lika gärna skapat en av änglar, men det är inte ovanifrån Han närmar sig oss), som prövat och sökt sig fram till trons innehåll tillsammans. Han gav oss också sakramenten som är så viktiga för oss i våra möten med Kristus. Kyrkan förvaltar denna Guds Nåd i vatten, bröd, vin och olja, igen de enklaste former. Jag har svårt att se mig som ”frälst”, jag ser mig som en syndare som är döpt in i en gemenskap på väg mot ett mål dit jag hoppas vara värdig att få komma en dag, eller, mycket mer sannolikt, av Nåd få komma ändå. Detta innebär att jag inte har några problem att stå bakom trosbekännelserna och de allmänt trodda sanningarna under historien, eller att säga att andra religioner kan ha fel i ett historiskt eller teologiskt sammanhang (även om jag tror att alla människor som ber av uppriktigt hjärta till den gode Guden, vår Far i himmelen, ber till samme Gud). Därför kan jag också tro att det "alla kristna trott, överallt och alltid" är det levande vatten som vi blivit lovade när vi törstar efter Livet självt, När ens eget liv eller människovarande verkligen är svårt att lägga i linje med den klassiska kristendomen, den slags universella katekes som bildats av de heligas samlade vittnesbörd under kyrkans tid och i den Uppenbarelse Hon är byggd på kan jag tänka att vi till slut får lägga oss i Herrens händer som de vi är efter bästa förmåga. Det finns en folklighet i katolicismen som attraherat mig starkt. Katolicism är folktro i bästa mening, och på många sätt de fattigas tro. Jag kan uppskatta den starka intellektuella miljö Kyrkan alltid innefattat men det som betyder mest för mig är känslan av hur många vi är, av det djupt mänskliga i Guds folk och enskilda individer som låter sig beröras av Nåden i en stund av yttersta nöd, och finner tro, hopp och kärlek. 

   

Person, Personlighet och Personlighetsstörningar (6): ADHD och Autism som kategori, identitet och minoritet, Hans Asperger under Nazitiden

Detta inlägg vill diskutera några avslutande aspekter på de neuroutvecklingsrelaterade funktionshindren.

• Först den ständiga förändring som präglat hur man sett på dessa tillstånd, inom psykiatrin men också i samhället, kognitionsvetenskaperna, neurovetenskaperna, kulturen osv. Är de sjukdomar, små ospecifika hjärnskador, genetiska varianter, syndrom, störningar eller funktionsvarianter? Personlighetsvarianter, åtminstone så länge de är kombinerade med en normal grundbegåvning, verkar vara den uppfattning som stått sig längst medan funktionsnedsättningar varit mest etablerat under de senaste decennierna.
• Sedan debatten om Hans Aspergers arbete under Nazi-Tyskland som aktualiserats under andra halvan av 10-talet och hur man bör hantera det "syndrom" som uppkallats efter honom.
• Slutligen den relativt nya diskussionen om neuropsykiatriska funktionsvarianter eller -nedsättningar skall kategoriseras som "neurotribes" och föras in i den identitetspolitiska rörelsen, med i regel webb-baserade communities, "komma-ut processer" och minoritetskamp som ex varit framgångsrik för homosexuella, där samhällets uppfattning gått från medicinsk till just en "variant".   

Den stora omvägen 

När det gäller autismspektrumstörningar och ADHD har vi i inläggen ovan sett hur psykiatrin under drygt hundra år vridit och vänt på begrepp som sjukdom, syndrom, störning, "broader phenotypes" och utvecklat olika uppsättningar av diagnostiska kriterier för att identifiera personer med så avvikande sociokommunikativa förmågor respektive uppmärksamhets/aktivitetsreglering att de motsvarar de föreställningar vi har om vad som skall vara en diagnos. Vi har också diskuterat personer som har problem som liknar deras i olika hög grad utan att för den skull vara tillräckligt allvarliga för att motsvara en diagnos. Att hjärnan var inblandad antog redan Still och Sukhareva, vilket egentligen är en självklarhet: hur skulle hjärnan inte vara inblandad i sinnesprocesser, beteendereglering och språkligt tal? Självklart har våra kunskaper vuxit enormt sedan 1902 och 1925, men många av våra mest robusta insikter om hjärnans regionala funktioner kom från samtida rysk hjärnskadeforskning (särskilt Alexander Luria (1902-77). När väl typen (extremen av distributionen) definierats är det en betydligt enklare sak att definiera i hur hög grad personer i befolkningen liknar denna. Ändå har psykiatrin varit som besatt av tanken på att dessa typer skulle representera avgränsade kategorier man kunde tala om som "sjukdomar" eller "syndrom", och att utmaningen var att definiera tillräckligt exakta kriterier för att identifiera dem med hög träffsäkerhet (därav den enorma litteraturen om hur olika diagnostiska intervjuer/skalor skapats och testats för validitet och reliabilitet, som egentligen står på mycket skakig grund så länge ingen riktigt vet mot vilken "guldstandard" de skall vara träffsäkra eller om denna ens finns som en naturgiven kategori). Oräkneliga studier har undersökt hur vanliga tillstånden är, vilket varit i stort sett bortkastat när man väl hade en allmän uppfattning, eftersom förekomsten förstås beror av hur kriterierna definierats.

Olika mekanismer bakom problemen har föreslagits under titlar som "Autism: gåtans lösning" (där bristande Theory of Mind föreslogs vara den felande pusselbiten), men har visat sig inte vara mer än nya definitioner av vad som kan vara svårt i den gäckande bilden av beteendeavvikelser och beskrivna svårigheter, inte några specifika mekanismer som kan förklara deras upphov.

Det har också diskuterats om vem som bör äras för "upptäckten" (egentligen "beskrivningen" av problemtyperna) och om samarbete med naziregimen i Tyskland/Österrike skall diskvalificera för att få ge namn åt någon särskild problembeskrivning eller någon metod. Samtidigt har Sukhareva, som uppenbart var den som först beskrev autistiska drag utanför schizofreniområdet, försummats i historieskrivningen. Sovjetunionen var avskärmad från den vetenskapliga utvecklingen i Väst under mitten av 1900-talet. Både Kanner och Asperger var skyldiga att citera den relevanta litteraturen, särskilt den tyskspråkiga i en gradualavhandling på det språket, och även om förbiseenden kan göras i god tro korrigeras de i efterhand. En forskare som Sula Wolff, som höll kvar vid beskrivningen av personer med problem snarare än av specifika problem, har också fått en mindre framskjuten plats.

Hans Asperger under Nazityskland

Under våren 2018 skakades forskare, patienter, anhöriga och andra intresserade på autismområdet av två publikationer som nästan samtidigt beskrev hur Hans Asperger hade gjort sin karriär på beskrivningen av det som kom att bli "hans syndrom" under åren Österrike var en del av Nazi-Tyskland (1939-1945). Det var Herwig Czechs artikel Hans Asperger, National Socialism, and ”race hygiene” in Nazi-era Vienna i Molecular Autism (2018:9:29) och Edit Sheffers Asperger´s Children, the origins of autism in Nazi Vienna. Att Asperger skulle ha medverkat i nazisternas eutanasiprogram för handikappade barn utgjorde den tyngsta anklagelsen, och belägg för detta presenterades i förhållande till ett par enskilda fall och en kommitté Asperger medverkade i. Vidare beskrevs hur Asperger gjort sin karriär under nazi-åren, fram tills han själv sökte placering som läkare vid fronten 1944. Syftet med denna bloggpost är inte att återge dessa belägg utöver min rekommendation till alla berörda och intresserade att läsa dessa texter, hur obehagliga de än är. De har också väckt kritik från personer som identifierat sig starkt med Asperger-termen, men jag har inte sett något som invaliderat de övergripande slutsatserna. Det måste dock påpekas att Sheffer inte döljer sin motvilja mot diagnoserna inom autismspektrum som sådana. Både Scheffer och hennes kritiker har anhöriga med diagnoser inom autismspektrum med radikalt olika syn på dem, eller är på andra sätt personligt involverade i intressegrupper, vilket har gjort debatten hätsk.

Istället vill jag beskriva några tankar som de väckt hos mig som forskare och kliniker på området. Att eponymen Aspergers syndrom är på väg att avvecklas ur den psykiatriska nomenklaturen har varit uppenbart sedan flera år och det brukar framhållas att de nu presenterade fynden inte haft någon betydelse för att så skett, även om sammanträffandet i tid verkar svårförklarat och vi vet att kunskapen om Aspergers arbete under nazi-åren funnits i avgränsade kretsar långt före den nya modellen för DSM-5 först presenterades. Denna utdragna process måste dock bli en idéhistorisk frågeställning för framtida forskning - varför gjordes inte kunskapen i särskilt tyskspråkiga autism-intresserade kretsar allmänt tillgänglig i den psykiatriska akademin och intresseorganisationerna. I själva verket spreds Aspergerbegreppet som bäst i ex vis Frankrike (bland andra av mig själv när jag under en period var gästprofessor i Paris 2006-7 i ett projekt om just Asperger hos vuxna), samtidigt som tyskspråkiga forskare visste om de alarmerande frågeställningar som väckts men inte publicerade sig i frågan på engelska förrän 2018. En annan fråga är förstås om ledande auktoriteter på området under dessa år hoppades kunna göra sig av med eponymen diskret innan nazi-kopplingen blev allmängods. Under alla omständigheter finns en intressant historia att berätta om hur kunskapen spreds under åren före 2018 (bland annat under den långa review-process som föregick Czech's artikel). I autism-kretsar hade fynden först lags fram i den tyskspråkiga världen när Czech talade på den kongress i Wien där 100-årsminnet av Asperger högtidlighölls 2010.

Hans Asperger var inte medlem i nazistpartiet men hade rest till Nazityskland redan 1934 och intresserat sig för utvecklingen av "ungdomsrörelser" där, vilket med stor sannolikhet handlade om Hitlerjugend. Han själv kom från en katolsk familj och hade vuxit upp i Kyrkans ungdomsrörelse som på 20-talet fokuserade på gemensamma vandringar i naturen, camping och den tyska kulturen. Asperger blev färdig läkare 19xx och sökte sig direkt till enheten för ”Heilpedagogik” (fritt översatt "psykoedukativ behandling") vid barnsjukhuset i Wien som var en föregångsklinik för barn- och ungdomspsykiatrin vid denna tid. Där verkar ha funnits en beskrivning av sociala samspelssvårigheter och kommunikationsstörningar under beteckningen ”autism” som en särskild idé för kliniskt arbete och forskning. Länge, fram till genombrottet för det amerikanska DSM-systemet med sin kriteriebaserade diagnostik under 1980-talet, höll varje akademisk psykiatrisk klinik värd namnet sig med egna specialdiagnoser, ofta de problem som varit fokus för den aktuelle eller tidigare professorns forskning och intresse). Värt att notera är att den tyskjudiske barnpsykiatern Leo Kanner, som redan 19xx lämnat Tyskland för USA, kom att rädda flera judiska psykologer och läkare från kliniken i Wien under 30-talets tilltagande antisemitism och hotet från grannlandet. Med stor sannolikhet hade dessa med sig kunskapstraditionen om autistiska funktionsnedsättningar från kliniken i Wien till Johns Hopkins-sjukhuset i Baltimore, där Kanner hade etablerat ett barnpsykiatriskt centrum där han sedermera utvecklade sin banbrytande presentation av infantil autism. Som ofta nämnts publicerades den nästan samtidigt som Aspergers beskrivning av "autistisk psykopati" i Wien, men eftersom USA och Tyskland då var i krig (1944) fanns inga möjligheter att jämföra dessa publikationer vid tiden de kom i tryck. Aspergers arbete kom sedan inte att uppmärksammas internationellt under hans livstid, vilket kan hänga samman med att han själv verkar ha lagt autistiska personligheter åt sidan som forskningsintresse och inte fortsatte att publicera sig i frågan under de drygt trettio år han fortsatte att arbeta i barnpsykiatrin (1945-77) eller ens försökte få sina ursprungliga publikationer översatta till engelska. Först tre år efter hans död presenterade den brittiska barnpsykiatern Lorna Wing hans namn och arbete för den engelskspråkiga barnpsykiatrin. Hennes mål med detta var att fästa uppmärksamheten på den grupp barn som har autismliknande funktionsnedsättningar i socialt samspel, kommunikation och flexibilitet men samtidigt en normal kognitiv utveckling och intelligenskvot, för att försöka se till att även de fick del av den ökade förståelse för de svårigheter autistiska personlighetsdrag medför. Wing träffade endast Asperger en gång och kunde själv inte tyska, medan hennes make som läst skoltyska hjälpte henne att kommunicera med Asperger och läsa hans arbeten som de översatte till engelska. Allt talar för att de arbetat med de bästa intentioner och helt enkelt saknat möjligheter att självständigt granska Aspergers arbeten ur ett publikationhistoriskt eller vetenskapssociologiskt perspektiv. Det är mer anmärkningsvärt att inte de tyskspråkiga forskarna på området tog upp frågan om Aspergers arbete i förhållande till samtidshistorien tidigare. 

Intressant nog började autism diagnosticeras i de totalitära staterna Sovjetunionen och Nazityskland, även om läkarna och psykologerna som utvecklade diagnosen nästan samtliga, med undantag för Asperger, hörde till den judiska minoriteten i respektive land. Nationalsocialismen syftade till att skapa en folklig gemenskap där avvikelser antingen skulle korrigeras, likriktas eller undanröjas. Man har beskrivit nazityskland som en ”diagnostisk stat”. Det är värt att notera att liknande ideal om folkgemenskap fanns vid samma tid i länder som USA och Sverige där vi missledande kallat idéerna ”rashygieniska” och därmed flyttade fokus från den mentala och andliga likriktningen till att enbart handla om utseende och fysiognomi. Ett centralt begrepp för nazisterna var ”Gemüt”, som återfinns i svenskans "gemyt", betydde mer än trivsel och hänförde sig till människans förmåga att tillsammans med andra skapa trivsel och samhörighetskänsla och bygga gemenskap. Individer som saknade denna förmåga beskrevs som "Gemütsärme" eller "Gemütsfältige". Dessa blev för nazisterna ett medicinskt-psykiatriskt problem, vilket tillsammans med kunskapen om autism som utvecklats på Aspergers klinik kom att bli en livsfarlig teoribildning för de utsatta barnen. "Heilpädagogik" syftade till att i poliklinik eller inneliggande institutionsvård lära barn att bygga upp Gemüt och bidra till det gemensamma goda trots - eller till och med tack vare - sina funktionshinder och särarter. Till exempel satsade nazisterna stort på vård och hjälp till döva och blinda, just utifrån tanken att de skulle kunna bidra till folkgemenskapen utifrån sina välutvecklade andra sinnesförmågor. Kunde de inte det saknade de värde. På samma sätt tänkte man kring barn med autism och autistiska drag, som Asperger menade skulle kunna bidra med sitt logiska sinne och detaljskärpa till vissa viktiga arbete. Dock blev slutledningen att de barn som inte lyckades utveckla förmågan till Gemüt på den nivå som läkarna bedömde behövdes för en produktiv Nazimedborgare blev betraktade som konstitutionellt oförmögna till sin mest centrala uppgift och därmed oönskade i samhällsekonomin.

Från mitten av 40-talet till början av 80-talet betraktades autism som ett mycket ovanligt funktionshinder hos gravt handikappade barn. Efter att Lorna Wing infört begreppet Aspergers syndrom har gruppen hela tiden ökat och från något enstaka barn på 10 000 blev prevalensen snart 1 %, eller till och med flera procent i några av de senaste studierna av vad som kommit att kallas "autismspektrum" (bestående av klassisk autism, Aspergers syndrom och övriga, ”autismliknande” tillstånd). Utöver dessa diagnoser finns ett glidande spektrum av autismliknande drag i normalbefolkningen som har visat sig sammanhänga orsaksmässigt med de diagnostiserbara tillstånden.

Identitetspolitik

När jag först kom i kontakt med dessa tillstånd (i mitten av 90-talet) betonades vikten av att inte tala om människor som ”autistiska” utan att istället alltid tala om personer ”med autism”. En individ var aldrig en diagnos utan hade ett tillstånd så länge han eller hon hade problem att fungera eller led av det själv. På detta sätt blev det också enkelt att definiera vad som skulle kunna vara en bot för tillståndet. Om det inte längre förelåg något funktionshinder eller något subjektivt lidande fanns det inte heller någon diagnos. De utvecklingsrelaterade barnpsykiatriska problembilderna blev som Cloninger's temperament - det som kom att avgöra om de hade klinisk relevans var om de lett till en bristande karaktärsmognad/nedsatt förmåga att fungera psykosocialt. 

Detta sätt att tänka har dock kommit att ifrågasättas av en del patienter och personer som själva känt igen sig i beskrivningarna av autism och Aspergers syndrom. De har på internet (och inom ramen för vissa brukarorganisationer) bildat gemenskaper av ”Aspies” eller ”Autists” ("Aspar" eller "autister"). Man har åter börjat tala om "autist" som något man är, en "identitet" (som då bildar en minoritet), som inte skall försöka anpassa sig till majoritetssamhället utan istället fira och vara stolta över sin särart (med inspiration från homosexuellas emancipation). Denna rörelse har ofta företrätts av personer med hög språklig begåvning som i vissa fall känt sig mer hemma i Aspergerdiagnosen än i autismspektrum eller autismbegreppet. Begreppet "neurotribes" lanserades för sådana minoriteter med avvikande kognitiva funktioner av den amerikanske författaren Steve SilberXXX i en bok med samma namn. Asperger har på så sätt blivit ett kodord för ”högfungerande” personer med autism. Många av dessa har skrivit och berättat om hur de drabbats psykiskt och socialt av de nya rönen om Hans Asperger under kriget och problemen de ställs inför när de förlorar den identitet de nyss kämpat för att lära sig att acceptera och göra någonting positivt av. Vissa av dem har gett sig ut för att kritisera Czechs eller Sheffers arbete, ibland i en seriös diskussion, ibland i ett polemik som kan synas överdriven. Hela diskussionen om neurotribes, rätt term för människor med nedsatta sociokommunikativa förmågor eller ett annorlundaskap på dessa områden och historien om Hans Asperger och hans eponyms uppgång och fall är en diskussion som kommer att fortsätta under många år.

Min uppfattning är att det är olyckligt att använda vad som från början var en sjukdomsdiagnos för att beskriva sin identitet. Vår tid har kännetecknats av starkt fokus på minoriteter och sociala rättigheter. På ett kulturellt plan kan man mycket väl förstå ”neurodiversitet” eller ett kognitivt annorlundaskap som just en minoritet känner eftersom det redan per definition handlar om en extrem i en normalfördelningskurva där bara drygt 2 % hamnar två standarddeviationer eller mer från genomsnittet. Talet om att människor med autism skulle utgöra en "tribe" (som i "neurotribe") tycker jag är direkt farligt, dels eftersom det är falskt (det finns ingen sådan avgränsad kategori av människor, vare sig kliniskt, genetiskt eller i kognitiva test), dels eftersom minoriteter alltid lever farligt, oavsett vilket stöd vi kan få i perioder, så att skapa fler kategorier av människor som ändå skiljer sig mycket mer än överlappar personlighetsmässigt finns alla skäl att undvika! Riskerna med att göra en psykiatrisk diagnos eller ett begrepp som från början använts för att stämpla människor som avvikande på ett sätt som till och med har lett till att människor mördats på grund av etiketten torde kunna innebära så stora risker både för individens utveckling och i samhället att det vore bättre att hitta andra ord för att beskriva människors olikheter och lyfta fram de positiva sidorna av den. Det är också viktigt att se inte bara de högt begåvade personerna utan också dem vilkas kognitiva funktionsnedsättningar skapar mycket allvarliga handikapptillstånd och stort lidande både för dem själva och deras omgivning.

Person, Personlighet och Personlighetsstörningar (5): "Neuroutvecklingsrelaterade problem" i barndomen

Detta inlägg vill presentera hur man kan tänka kring de barndomsdebuterande problem eller särdrag vi idag kallar neuroutvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar (NPF) eller liknande i relation till det övergripande temat för serien av blogginlägg: person, personlighet och personlighetsstörning.

Det syftar inte till att vara en vetenskaplig översikt med referenser eller presentera enskilda studier, utan är mina egna reflektioner om ämnesområdet.

De problembeskrivningar vi använder idag beskriver nedsatta exekutiva förmågor (ADHD), sociokommunikativa förmågor (autismspektrumstörningar), inlärningsförmågor (learning disorders, kan vara generellt, som i utvecklingsförsening, eller specifikt, som i enskilda inlärningsproblem, t ex dyslexi), motorisk koordination (developmental coordination disorder). Det är en öppen fråga i vilken utsträckning impulskontrollstörningar som tics (Tourette's syndrom), tvångstankar och -handlingar och vanligtvis tonårsdebuterande problem som ätstörningar (Anorexia Nervosa) liksom olika former av aggressiv antisocialitet hör samman med de neuroutvecklingsrelaterade problemen i barndomen.

I detta blogginlägg kommer främst de två förstnämnda problemtyperna att diskuteras (ADHD och autismspektrumstörningar i vardagstal) och de övriga endast nämnas översiktligt. Ett kommande blogginlägg i serien kommer att fokusera helt på antisociala beteendestörningar.

Sammanfattningsvis är dessa huvudbudskapen i texten.

• "Neuroutvecklingsrelaterade problem" tänks avspegla nedsatta eller annorlunda kognitiva förmågor men diagnosticeras inte på basen av mått på sådana (ex. tester) utan på beskrivningar av beteendemönster. 
• Bedömning av allmän begåvningsnivå och relationen mellan olika begåvningsområden är ofta betydelsefull i diagnostiken men har inte avgörande betydelse för specifika diagnoser (förutom "utvecklingsstörning"/general learning disability). 
• Forskningen som sökt definiera problemens ursprung i specifikt störda hjärnfunktioner eller genetiska avvikelser har visat på så stora överlapp mellan problembilder - och mellan personer som har problem och andra - att det inte varit möjligt att utveckla och validera test som går att använda för ställa kliniska psykiatriska diagnoser. Kunskapen om orsaksförhållanden mellan genetik, hjärna och beteende är därmed ofullständig och svårtolkad, och ger inte stöd för enkla påståenden som att en persons beteendeavvikelser beror på "en liten hjärnskada" eller "en genetisk felprogrammering" (om det finns dokumenterade skador, se den långa serien om Mental disorder is a cause of crime, avsnittet om hjärnan. Man måste alltid tänka, beter sig en majoritet av personerna med denna skada så här, eller finns det ens en överrepresentation på gruppnivå?).
• Det kan däremot fortfarande vara betydelsefullt att utreda olika möjliga medicinska bakomliggande avvikelser, t ex epileptisk aktivitet på EEG, kromosomavvikelser eller genetiska syndrom, som CATCH-22, vid tecken på allmänt försenad eller ojämn begåvning med vissa förmågor under normalområdet. Hos det fåtal personer där man kan identifiera sådana distinkta orsaker till problemkomplex är detta ofta av stor betydelse för individen, även om det först kan vara svårt att ta till sig.   
• Ursprungligen beskrevs både ADHD och autismspektrumstörningar som särskilda personlighetstyper (av Still 1902 resp av Sukhareva 1925). De har senare alltmer kommit att diskuteras som funktionsnedsättningar eller annorlundaskap i neurovetenskapligt definierade kognitiva förmågor. Detta sätt att se på problemen har passat den "neuroinriktade" kultur vi haft sedan 1980-talet (dekad-forskningen, HUGO-projektet, hypermodernitet enl Lipovetsky, se nedan) och känts "enklare" än att diskutera problem i termer av personlighet. Samtidigt kan vi ha förbisett viktiga aspekter av problemen som vi inte ens försökt behandla. 
• Att lära ut metakognitiva strategier (för att lära sig leva med problemet / annorlundaskapet eller i bästa fallet få det att inte längre utgöra något problem) efter att man kartlagt vilka svårigheter en individ har och erbjudit hjälp för dem (i den utsträckning sådan finns att tillgå) kan vara en bättre väg i praktiskt kliniskt arbete än att lägga mycket energi under långa utredningsperioder på att i team komma fram till kategoriska diagnoser som ändå kommer att ha tveksam reliabilitet (stabilitet över tid/mellan bedömare) och validitet (inte beteckna en naturligt avgränsad grupp).

Neuroutvecklingsrelaterade problem i barndomen

Det har alltid funnits barn som avvikit från det vanliga sättet att fungera i skolan, kamratgrupper och familjen. De har kallats "särlingar", "avvikare" eller "stökiga". Vuxenvärlden har strävat efter att hjälpa dem att bli mer lika sina jämnåriga på alla tänkbara sätt, från bestraffningar till att anpassa omgivningen efter barnet. Det har ofta betonats att barndomssvårigheter inte bara "växer bort" och att det därför är av avgörande betydelse även för framtiden att komma tillrätta med problemen. Majoriteten av alla barn liknar varandra på det stora hela i kognitiva förmågor och temperament (så att de inte är extrema i något avseende). Orsakerna till att en minoritet av barn skiljer ut sig från har sökts på vitt skilda håll. Under de senaste fyrtio åren har fokus legat på hjärnans utveckling av funktioner (som ofta kallas "kognitiva" fast de främst iakttas i barnens beteende, se hur DSM-kriterier eller andra diagnostiska kriterier för barndomsdebuterande tillstånd är formulerade), som inlärning, uppmärksamhet, impulskontroll/aktivitetskontroll, socialt samspel och flexibilitet. Självklart har sådana förmågor med hjärnans utveckling att göra, precis som utvecklingen av motoriska eller musikaliska förmågor, och skillnaderna barn emellan har kunnat visas bero på ärftliga faktorer i betydande utsträckning. Som vi kommer att se är detta dock inte hela bilden: inga psykiatriska tillstånd kan diagnosticeras baserat på kognitiva, neurofysiologiska eller genetiska test, människan har betydande utvecklingspotential och anpassningsförmåga, och utvecklar olika strategier att hantera sina svårigheter och problem - om hon inte istället förvärrar dem.

Utvecklingsmässig normalvariation

Små grupper barn, som mest omfattande några procent av alla barn, har så allvarliga problem med sina mognande förmågor att man talar om "utvecklingsstörning" (generell inlärningsstörning). Det finns då uttalade inlärningsproblem och dessutom problem med andra förmågor, som kan vara så uttalade att barnet har flera diagnoser. Gränsen sätts vid en intelligenskvot på 70, vilket definitionsmässigt motsvarar två standarddeviationer under genomsnittet eller 2-3% av alla barn. Detta är naturligtvis en statistiskt avgränsad grupp, inte en naturlig kategori. Ändå finns medicinska förklaringar, som kromosomrubbningar eller tecken på sjukdom i hjärnan, som epilepsi, hos majoriteten av dessa barn.

Det stora flertalet av alla barn, däremot, är "normalbegåvade" (IQ mellan 70 och 130), och ovanför den gränsen finns ännu en liten grupp som betraktas som "överbegåvade" (det är inte uppenbart varför man måste skilja på dessa två grupper om det inte finns betydande ojämnheter i begåvningsprofilen, vilket är vanligare vid extrema IQ i båda riktningarna. Gruppen med sjukdomsorsaker som ger upphov till utvecklingsstörning gör sannolikt att extremt låg IQ är något vanligare än extremt hög och att normalfördelningskurvan (som annars motsvarar variationen i de flesta mänskliga egenskaper) får en liten "puckel" i sin nedre del. Det är också viktigt att se gruppen svagfungerande inom normalområdet - erfarenhetsmässigt finns en mycket större grupp barn än de med utvecklingsstörning, kanske ytterligare 10-20% (IQ mellan 70 och 80-85), som får kämpa hårdare än sina jämnåriga för att likväl lyckas mindre väl, och som är sårbara för att utveckla psykisk ohälsa beroende på de påfrestningar de utsätts för och vilka kompensatoriska förmågor de utvecklat genom sin uppfostran, utbildning och miljö.

Trots att människohjärnan och de kognitiva, beteendemässiga och emotionella förmågorna är det mest komplexa vi stött på i universum, utvecklas ändå nästan alla barn i stort sett "normalt" så länge de får ett minimum av "good enough" föräldraskap/familjeliv, relationer till jämnåriga och samhällsliv. Olika kognitiva och motoriska förmågor utvecklas någorlunda samtidigt under uppväxten med en variation från månader (för de grundläggande förmågorna) till ett eller ett par år (för de sist erövrade mognadsaspekterna) uppåt eller nedåt. Kanske vore det rent av en väg framåt för forskningen att studera vad som får så många barn att utvecklas nästan i samma takt och klara de uppgifter som förväntas av dem snarare än att fokusera de barn som får problem på något område?

Utvecklingsrelaterade diagnoser

Problembeskrivningar som Uppmärksamhetsstörning med Hyperaktivitet (ADHD eller hyperkinetisk störning) och Autismspektrumstörningar (i frånvaro av samtidig utvecklingsstörning) har stått i centrum för barnneuropsykiatrin (medan utvecklingsstörningarna/inlärningsstörningarna, motoriska koordinationssvårigheter och tics/tvång - och de psykiska problem som följer dem - delats med barnneurologin och habiliteringsmedicin). Inom barnpsykiatrin har sedan de beteendemässiga komplikationerna (som Anorexia Nervosa och andra ätstörningar, självskadebeteenden, trotssyndrom (ODD) och uppförandestörning (CD)) karakteriserat stora patientgrupper. Ju längre fram i tonåren man kommit, slutligen, ju större har likheten med vuxenpsykiatrin blivit, med specifika grupper av ätstörningar, affektiva störningar och tics/tvång (medan tonårsdebuterande beteendestörningar och missbruk i regel hanterats inom socialtjänsten).

Alla dessa problemtyper finns på alla begåvningsnivåer (även om olika exklusionskriterier ibland förhindrat samtidiga diagnoser vid t ex utvecklingsstörning eller specifika medicinska tillstånd). Tidigare har man talat om "högfungerande" autism (autism vid normal begåvning, vilket missade att många av dessa barn hade uttalade funktionsnedsättningar i skolan och/eller ett stort eget lidande), Aspergers syndrom (barn som hade normal eller hög begåvning och särskilda intressen de "fastnade i" och lärde sig mycket fakta om), eller "klassisk autism" (i nästan alla fall förenad med utvecklingsstörning eller extremt ojämn begåvning).  På ett liknande sätt kom termen ADHD att inkludera en större grupp barn med heterogena symtom i förhållande till de tidigare diagnoserna hyperkinesi (ren överaktivitet med uppmärksamhetsproblem) och DAMP (tidigare ungefär MBD, barn med överaktivitet som också uppvisade tecken på avvikande neurologiska funktioner som motorisk dyskoordination eller perceptionsstörningar). Länge sågs antisocialitet som nära förknippat med begåvningsproblem men modern forskning har modifierat denna bild och visat att det inte handlar om mer än en som mest en halv standardavvikelses skillnad på gruppnivå.

Den genetiska effekten (ärftligheten, heritabiliteten, h2) bakom ADHD, autismspektrumstörningar och flera andra diagnoser har kartlagts i tvillingstudier (och andra typer av familjestudier) och är betydande, med ärftliga effekter både bakom varje specifik typ av problem och bakom diagnoserna, eller tom ospecifikt bakom hela spektrumet av ADHD och autism. Möjligheten att vissa genetiska varianter ökar risken för alla typer av psykiska problem och förklarar en del av deras varians ("p-faktor") verkar få stöd i de senaste årens forskning. Sökandet efter specifika molekylärgenetiska mekanismer har dock visat att ärftligheten, vid sidan av avgränsade syndrom som CATCH-22 eller Fragil X-kromosom, bärs av kombinationer av många olika (hundratals) ospecifika varianter (och vissa skador, mutationer) som också finns i normalbefolkningen - och därför inte kan omsättas i kliniska metoder för diagnostik eller behandling, trots högt ställda förhoppningar.

Inte heller kognitiva test eller neurobiologiska undersökningar har kunnat predicera diagnoser trots decennier av sökande efter "biomarkörer" eller särskilda kognitiva eller neurofysiologiska test som skulle kunna ersätta långa kliniska utredningar som kräver stora arbetsinsatser av högt utbildade psykologer och läkare.

För att då göra diagnoserna så säkra som möjligt (viktigt både i sjukvården och i forskningen, så att man inte missar lovande kandidater till markörer därför att diagnoserna man jämfört dem med varit osäkra) har olika kliniska intervjuer och bedömningsschemata validerats mot kliniska "gold standards" (i regel expertbedömningar på specialiserade kliniker) eller "LEAD-standards" (Longitudinal, Expert, All-Data diagnoses). Problemet är att diagnoserna själva inte verkar motsvara naturliga kategorier avskilda genom zones of rarity, eller med specifika, icke-överlappande kliniska presentationer, familjemönster eller långtidsprognos (Robins & Guze-kriterierna för valida psykiatriska diagnoser, 1970). För många kliniska psykologer och läkare har detta kommit som något av en överraskning eftersom man tyckt sig se typiska, avgränsade syndrom, vart och ett med en specifik diagnos, i kliniken. Dock måste man se att diagnoserna byggt på komplexa bilder av problem som uttrycks i barns och människors vardag och psykiska liv, som rapporterats till klinikern av föräldrar, andra informanter eller personerna själva. Både rapportörerna och klinikerna försöker tänka i typer och kategorier, som vi människor alltid gör när vi försöker förklara och förutse det mycket komplicerade. Forskning (klinisk, neurobiologisk, kognitiv eller genetisk) har i varje fall aldrig funnit belägg för att de specifika typer som beskrivits från klinikerna skulle motsvara naturliga kategorier i de befolkningsbaserade undersökningar som nu blivit vanliga i många länder över jorden.

När forskningen då inte kunnat identifiera särskilda grupper av barn som motsvarar dessa diagnoser utan tvärtom visat att de uttrycker extremvarianter av väsentligen normalfördelade egenskaper, på basen av företrädesvis kombinationer av normalt förekommande genvarianter, och eftersom personer med dessa diagnoser är lika unika och särpräglade som alla andra personer, kan tiden vara mogen att återvända till den ursprungliga beskrivningen av ADHD, autismspektrumstörningar och andra utvecklingsrelaterade problembilder som antingen avgränsade beteendestörningar eller, när problemen formar hela varandet för en uppväxande person, som en personlighetsproblematik.  

Överaktivitet med uppmärksamhetsproblem och exekutiv funktionsnedsättning

ADHD beskrev först av Sir George Frederick Still 1902 i ett föredrag (som senare publicerades i Lancet samma år) om 43 barn som han menade i grunden led av brist på "sustained attention", vilket i sin tur satte ner deras förmåga till "moral control of behavior", med vilket han menade “the control of action in conformity with the idea of the good of all”. Tillståndet har sedan i en medicinsk tradition kallats hyperkinetiskt syndrom, minimal brain dysfunction (MBD) eller, främst i Skandinavien, DAMP (Deficits in Attention, Motor Control and Perception), medan det i en mer personcentrerad tradition kallats extroversion, impulsivitet, disinhibition eller, beroende på yttringarna, ingått som en central problembild i antisocial eller borderline personlighetsstörning. Det har alltså beskrivits som en avgränsad neurokognitiv funktionsnedsättning, ett särdrag eller en hel personlighetstyp utvecklad på basen av uppmärksamhetsstörningen och impulsiviteten, men med olika uttryckssätt.

Symtom eller beteendeavvikelser (som inte alltid syns i undersökningsrummet utan oftare rapporteras från vardagslivets olika situationer (i skolan, med familjen och kamrater), eller i form av ett psykosocialt eller inre lidande, uttrycker nedsatt uppmärksamhetskontroll, impulsivitet, affektinstabilitet, extrem oräddhet (så att man utsätter sig för fara), perceptionsstörningar (så att man är okänslig för ex smärta samtidigt som man kan vara överkänslig för ex beröring eller dofter), extrem rastlöshet och behov av ständig omväxling "bara för sakens skull". Runt hälften av alla barn med denna problematik utvecklar Trotssyndrom (ODD, Oppositional Defiant Disorder), som innebär ständigt ifrågasättande av auktoriteter och normer, tänjande på gränser, raseriutbrott vid små motgångar, "uppkäftighet" och vilja att göra allting tvärtom, att vara "motvalls". Detta mönster brukar börja utvecklas hos barn med grundläggande ADHD någonstans i 4-7 årsåldern (så att "tre-årstrotset" aldrig går över), och är ett tillstånd med betydande risker på lång sikt. I sig kan det brytas genom gränssättande, normer och en ständig kamp som familjen behöver extra resurser för att klara av. Om det däremot utvecklas till Uppförandestörning (CD, conduct disorder) före puberteten, med beteenden som vi skulle kalla kriminella hos vuxna, som misshandel, eldsanläggelse, inbrott och djurplågeri, har man ett barnpsykiatriskt akuttillstånd med en dramatiskt dålig prognos på lång sikt som man absolut inte kan luta sig tillbaka och vänta på att det skall gå över, utan tvärtom måste behandla med alla tillgängliga medel. Lekmän, familjen och professionella behöver engageras. Lagbrott får aldrig tolereras med hänvisning till att "NN är ju bara ett barn". Dels är det i regel andra barn som råkar illa ut, dels handlar det om att rädda barnet med det utagerande beteendet från ett vuxenliv ödelagt av kriminalitet, drogmissbruk, psykisk och kroppslig ohälsa och drastiskt ökad risk för olyckshändelser och förtida död. För att undvika detta är utvecklingen av självkontroll och samarbete med andra helt nödvändigt.

När tillstånd som trotssyndrom och uppförandestörning inte har sina rötter i ADHD börjar de istället ofta under pubertetsåren, i regel i grupper av ungdomar, och har överlag en betydligt bättre prognos, och andra behandlingsformer kan vara lämpliga (som miljöbyte). Även om man naturligtvis inte kan nonchalera dem krävs inte samma psykiatriska kompetens utan behandlingen bygger oftare på sociala insatser. 

För barn med ADHD som inte utvecklar ODD eller CD går det oftast bra på lång sikt, särskilt om personlighetsutvecklingen och karaktärsutvecklingen i stort följt jämnårigas. ADHD-problematiken kan kvarstå, men personen har i regel hittat strategier att hantera den och leva ett gott liv med sin höga energi och de andra resurser som också kan vara förknippade med denna personlighetstyp.

Autismspektrum

Autism kännetecknas av nedsatt förmåga till ömsesidigt socialt samspel, kommunikation och flexibilitet (en triad som uppkallats efter den brittiska psykiatrikern Lorna Wing (1928-2014) och kallas Wing's triad). Tillståndet beskrevs ursprungligen som en personlighetsvariant med starka konstitutionella inslag av den ryska barnpsykiatrikern Grunya Sukhareva (1891-1981) 1925 (på tyska 1926), vars arbete sedan togs upp av den tysk-brittiska barnpsykiatrikern Sula Wolff (1924-2009), som översatte Sukharevas originalartikel till engelska och gav ut boken "The Loners". Länge kom dock två andra beskrivningar av autism att dominera den vetenskapliga litteraturen, båda skrivna av män som formats i den tyska kultursfären under 1920 och 1930-talen. De kom först ut under Andra Världskriget, från olika sidor av västfronten (den österrikiske barnpsykiatrikern Hans Asperger (1906-1980) i Wien 1944 och året innan av den tysk-amerikanske barnpsykiatrikern Leo Kanner (1894-1980) som flytt undan nazisterna och byggt upp en framgångsrik verksamhet för barnpsykiatri med de tyska klinikerna som förebild vid Johns Hopkinssjukhuset i Baltimore). Länge sågs tillståndet som ovanligt, hos några enstaka eller upp till fem barn per tio tusen, men denna bild kom att ändras efter Wing's lansering av Asperger's syndrom som ett separat tillstånd och den därmed följande acceptansen av ett autismspektrum av tillstånd med olika svårighetsgrader.

Ursprungligen såg man autism eller autistiska drag som uttryck för att personen hade anlag (främst genetiska) för schizofreni, men inte i så hög grad att denna sjukdom bröt ut. Istället hade personen ett socialt undvikande och/eller en kommunikativ avskärmning som vi idag hänför till avvikande sociokommunikativa förmågor. Sukhareva var först med att kalla dessa drag "autistiska", en term hon lånat av den schweiziske psykiatern Eugene Bleuler som (endast femton år tidigare) använt den för att beskriva den sociala avskärmning som är ett kärnsymtom vid schizofreni. Sedan dess har sambandet mellan autism och schizofreni ömsom tilldragit sig stort intresse, ömsom avfärdats helt. Autism räknas dock som ett av de "negativa" symtomen vid schizofreni. Dessutom kan man se att problemen skattas med likartade kliniska och anamnestiska kriterier (om man jämför frågeformulär och kliniska intervjuer för autism resp schizofrenirelaterade negativa symtom ser man att frågorna överlappar i hög grad bortsett från att man vid autism eftersträvar en tidig debut medan man vid schizofrenidiagnostik efterfrågar symtom som debuterat vid en viss tidpunkt efter att dessförinnan inte ha förelegat).

En hypotes skulle vara att vissa personer har sårbarheter som kan utvecklas till särdrag utan större betydelse för den globala psykiska funktionen, till personlighetsstörning, eller, i värsta fall, till produktiva (så kallade "positiva") psykossymtom, alltså förlust av verklighetskontakten (i sinnesintryck eller tankeinnehåll) och störda tankeprocesser, alltefter stress och pålagrade problem. Svårare former av autismspektrumtillstånd (i dagens bemärkelse) under uppväxten skulle då motsvara vad som kallats "negativa" schizofrena symtom i vuxenåldern. Sådana symtom kan, men behöver inte, leda till genombrott av produktiv psykos (risken antas minska om personen befrias från svår social stress, som mobbning eller inkallelse till militärtjänstgöring, eller undgår pålagrade neurologiska sjukdomar, den sk "stress-sårbarhetsmodellen"). Ett stöd för denna hypotes är att den ökning av autismspektrumdiagnoser vi sett under de senaste decennierna (när världen blivit mer "autism-friendly") har åtföljts av en motsvarande nedgång i antalet insjuknanden i schizofreni.

Sedan Lorna Wing 1981 introducerade termen Aspergers syndrom för att beskriva högfungerande personer med autistiska drag och särskilda avvikelser i språk, röst och intressen (sk specialintressen) på ett mer medicinskt, mindre psykologiserande sätt har det neuropsykiatriska/kognitiva sättet att beskriva problembilden kommit att dominera över det personcentrerade. I tid sammanföll detta nya intresse för autismspektrumet med den hypermoderna erans intresse för hjärnan och kognition. Wing uppkallade "syndromet" (det är oklart varför hon föredrog ordet "syndrom" framför det vanligare "störning") efter Hans Asperger, som beskrev en sådan grupp av barn på tyska 1938 och 1944, utan att citera Sukhareva (trots att hennes ursprungliga artikel publicerats på tyska redan 1926 och fanns tillgänglig för honom - länderna låg dock i krig, hade inget utbyte efter 1941 och Sukhareva var judinna). Asperger noterade att tillståndet föreföll vara mycket vanligare hos pojkar än hos flickor. Han använde för övrigt också termen personlighetsstörning ("Psychopathie" på tyska, vilket inte har de konnotationer till antisocialitet termen har på engelska, utan betyder "personlighetsstörning" rätt och slätt).

Diagnosen Aspergers syndrom fick den effekt Wing avsett, att autism "normaliserades" och blev känt även bland barn med normal grundbegåvning. Wing lär dock själv ha talat om dess introduktion som att "öppna Pandoras ask", bland annat utifrån risken för överdiagnostik. Idag får över en procent av alla barn diagnoser inom autismspektrum i länder med systematiska utvecklingsbedömningar av barn, och vetenskapliga studier av representativa stickprov ur befolkningen har funnit över 2 procent, alltså en hundrafaldig ökning jämfört med situationen fram till 1980. Min uppfattning är att eftersom autismspektrum avspeglar ett dimensionellt problem i befolkningen kan man inte säkert säga var "cut-offen" går, tvärtom vet vi nu att det inte finns en särskild grupp som har "verklig autism" eftersom man aldrig sett någon sådan i genetiska eller epidemiologiska studier. Därför blir diskussionen om över- eller underdiagnostik egentligen beroende av klinikerns erfarenhet av hur många barn som behöver hjälp och för vilka nyttan med en diagnos överstiger riskerna. Normalfördelade problem kan mycket väl omfatta ett par procent av alla barn, det är egentligen det förväntade, medan hjärnskador, kromosomala skador eller annan patologi skulle stämma med de ovanliga tillstånd som diagnosticerades tidigare - och som då sannolikt representerade barn med autism och något annat medicinskt tillstånd i hjärnan, inte alla barn med autism-relaterade problem.

Det är viktigt att beakta vilka effekter det fått på uppväxande människor att deras problem i beteende och upplevelser ensidigt tillskrivits deras hjärna - att man lärt människor att se sin hjärna som ett objekt, skild från vars och ens personlighet, subjektivitet och agentskap. Populariseringen av autism har sammanfallit med dekadforskningen om hjärnan och genetiken under den period som den franske filosofen Gilles Lipovetsky kallat Hypermoderniteten, när (en övertro på) neurovetenskaperna ersatt den postmoderna kunskapskritiken. En diagnos har kunnat fungera som en ständig ursäkt, ett "gå ut ur fängelset-kort", men också som en sårande stämpel som hjälplös och hjärnskadad. Mitt intryck är att diagnoserna oftare varit välkomna hos föräldrarna än av barn och ungdomar, särskilt i ungdomsåren. Under senare år har Asperger-eponymen fasats ut och ersatts av den bredare och mer neutrala termen autismspektrumstörning, även i den inflytelserika amerikanska diagnosmanualen DSM-5. I skrivande stund är det oklart vilken betydelse debatten om Hans Aspergers karriär under åren Österrike var en del av Nazi-Tyskland (1939-45) och hans relation till idéerna om "Völkischkeit" och "Gemüt" haft för detta beslut (mer om detta i nästa inlägg).

Neuroutvecklingsrelaterade problem i vuxenlivet

För många personer går barndomsdebuterande problem helt enkelt över, för andra byter de skepnad till alkohol, depression eller personlighetsstörning. För åter andra kvarstår de relativt stabila eller skiftar in i varandra, så att det som en gång var ADHD framstår som en mild autismspektrumstörning i vuxenlivet. Utvecklingsmöjligheterna är störst vid normal eller hög grundbegåvning - då det också finns en betydande rörlighet vad gäller inlärningsförmågor så att tidigare psykologbedömningar av begåvningsprofil eller nivå inte längre behöver vara aktuella utan kan se annorlunda ut. De olika prognoserna och utvecklingsvägarna till vuxenlivsproblem eller god anpassning är för komplexa för att beskrivas här och finns beskrivna i olika vetenskapliga studier, även om riktiga långtidsuppföljningar fortfarande är en bråkdel så vanliga som tvärsnittsundersökningar vid någon viss ålder. I normalfallet mognar personligheten mellan puberten och någonstans mitt i tjugoårsåldern - vi har alltså en relativt sen mognad jämfört med de krav som samhället ställer med straffmyndighet vid 15 och myndighet vid 18 - dessa åldrar måste naturligtvis bestämmas utifrån fler faktorer än hjärnans och personlighetens mognad. Den vetenskapliga litteraturen skulle dock stödja att man börjar sätta in särskilda åtgärder före 15 års ålder mot barn som begår brott på ett mer systematiskt sätt än idag, fortsätter med det under tonåren och de unga vuxenåren på ett åldersanpassat sätt och höjer den slutliga myndighetsåldern då man också kan bli fullt straffmyndig - jag tänker att även frihetsberövande åtgärder som elektronisk och annan övervakning och polisnärvaro skulle kunna användas långt före 15 års ålder tillsammans med evidensbaserade behandlingsprogram, och följas upp med tilltagande allvarliga åtgärder vid permitterande antisocialitet i tonåren, medan möjligheten att ådömas stora skadestånd och långa fängelsestraff snarast skulle behöva komma vid högre åldrar än idag. 

För många personer som haft utvecklingsrelaterade problem under barndomen kommer mognaden senare. Det är en gammal psykiatrisk iakttagelse att personlighetsstörningar "brinner ut" vid 35-40 års ålder, liksom kriminella karriärer. Detta stämmer väl med tanken på karaktärsutveckling, där utvecklingen av agentskap/Self-directedness och gemenskap/Cooperativeness fortsätter genom vuxenåldern in i medelåldern, och där sedan Self-transcendence (att relatera till meningsgivande strukturer utanför sig själv och sin närmaste sociala omgivning) tar över en större betydelse för mental hälsa efter 50-årsåldern. Vid kvarstående barndomsutvecklingsrelaterade problem i vuxenåldern är det mycket viktigt att utreda och kartlägga dem för att försöka avhjälpa dem ett efter ett. Det är också viktigt att inte missa samtidiga komplicerande vuxenpsykiatriska problem, t ex missbruk, som tillkommit och försvårat de tidigare kognitiva problemen. Vuxenpsykiatriska utredningar skall alltid innehålla frågan "när började problemen?" och man måste vara medveten om betydelsen av de olika svaren: "de har alltid funnits där", "i tonåren" eller "när jag var ungefär XX år gammal". Men det är lika viktigt att inte glömma personlighetsutvecklingen vid sk "ADHD-utredningar" eller "NPF-utredningar". Lika lite som det finns en neuropsykiatri utan personligheter, finns det personligheter som inte i någon mån avspeglar skillnader i neuroutvecklingsmässiga förmågor.  

Dysfunktion och/eller lidande 

Psykiatrin kräver en viss svårighetsgrad av dysfunktion och/eller lidande för att ställa en diagnos. Dysfunktionen skall vara av viss svårighetsgrad och i regel gälla minst två viktiga områden i livet: familjeliv, kamrater, skolgång. I ett screeningintrument för alla typer av barnpsykiatriska problem som vi skapade för den svenska barnpsykiatriska tvillingstudien CATSS (som nu har vuxit till världens största forskningsprojekt av denna typ) började vi fråga efter varje "modul" av frågor om symtom/egenheter om de lett till dysfunktion eller lidande. Genom att addera dessa frågor skapade vi en uppskattning av ett barns sammanlagda dysfunktion och/lidande på grund av psykisk ohälsa. Vi har validerat uppskattningen i förhållande till diagnoser och funnit att de två enkla frågorna identifierade kliniska diagnoser hyggligt träffsäkert, om inte excellent (vilket är omöjligt att uppnå med bara två frågor).

I en artikel av Danilo Garcia och medarbetare har vi lagt alla barn på rad i percentiler av sammanlagd, total dysfunktion och lidande. Längst till höger ligger alltså de barn som skattas som den mest dysfunktionella och lidande procenten ("100:de percentilen") av sina föräldrar, till vänster om den nästa procent i allvarlighetsgrad ("99:onde percentilen"), osv. De heldragna linjerna plottar de två karaktärsdimensionerna Self-directedness och Cooperativeness hos barn med fyra olika typer av barnneuropsykiatriska problem (Autismspektrumstörningar (ASD), ADHD, Motorisk klumpighet (DCD) och Inlärningsstörningar (LD). De streckade linjerna visar dysfunktion och lidande specifikt relaterade till dessa problemtyper.

Om vi sedan tittar längs linjerna från normalitet figurens vänstra del bort åt problemområdet till höger kan vi se att redan vid 70:de percentilen av dysfunktion och lidande (alltså för 30% av alla barn) börjar det hända något lite med karaktärsmognaden hos barn som också har en diagnos (under denna nivå verkar det inte spela någon roll om man scorar positivt för en diagnos, man har ändå både normal karaktärsmognad och funktion/lidande. Vid 85:e percentilen (15 % av alla barn) börjar det hända ordentliga saker med karaktärsmognaden (ungefär motsvarande en standarddeviation under genomsnittet), och vid 98:e percentilen (3 procent av barnen eller mer än två standarddeviationer under genomsnittet i generell dysfunktion och lidande) börjar även karaktärsmognaden rasa ordentligt ner mot två standardavvikelser under genomsnittet (t-scores under 30 eller tom lägre), medan dysfunktion och lidande specifikt för de två områdena stiger dramatiskt. Även om detta är en första, preliminär studie av hur man kan ordna individer efter hur mycket psykisk ohälsa de upplevs ha (i termer av dysfunktion och lidande) och vilken roll karaktärsmognaden spelar för detta, skulle figuren stämma väl med hypotesen att det finns en generell psykisk sårbarhet hos en ganska stor grupp individer, även in i första standardavvikelsen under genomsnittet, medan man sedan ser en tydlig ohälsogrupp runt -1 standarddeviation (15%) och en grupp med mycket allvarliga tecken på psykiska ohälsa motsvarande -2 standarddeviationer. Den visar också att sjunkande karaktärsmognad speglas av ökat dysfunktion och lidande och att man därför kan tro att karaktären är en "window of opportunity" för psykoedukativa, terapeutiska och andra interventioner i dessa grupper. Jag skulle gärna se fler epidemiologiska studier modellera psykisk ohälsa resp sårbarhet i termer av karaktärsmognad i den grupper som ligger under en eller två standardavvikelser i dessa mått.

Figure 2 ur Garcia et al., 2013

Hos personer som har drag av de diagnosticerade tillstånden men inte fyller kriterierna fullt ut talar man om "subthreshold conditions", "broader phenotypes" eller "skuggsyndrom". Särskilt autism-liknande tillstånd har utforskats på detta sätt, och på vardagsspråk verkar uttrycket att ha "en släng av ADHD" vara accepterat, och betyder "skuggsyndrom" utan att vederbörande någonsin har haft så svåra problem att de föranlett vårdkontakter, eller rent av efter att ha haft så svåra problem under en period, nu fungerar så bra att det inte längre är en diagnos även om vissa särdrag finns kvar.

Det är belagt att dessa "skuggor" av neuroutvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar är vanligare än tillstånden i sig (som förväntat om diagnoserna uttrycker en extrem i en normalfördelad sårbarhet medan "skuggorna" den lägre normalvariationen) och att diagnosticerade tillstånd och normalvarianter hänför sig till samma bakomliggande genetiska effekter. Förutom kombinationer av genetiska normalvarianter (polymorfismer) kan mutationer, ovanliga genetiska eller kromosomala förändringar, hjärnskador eller hjärndysfunktion (uppvisat ex vis i form av epilepsi eller avvikande reflexer, motorik och perception, eller avvikelser på hjärnavbildande undersökningar eller i neurokemiska markörer i ryggmärgsvätskan eller blodet) ge upphov till neuroutvecklingsrelaterade störningar eller relaterade funktionsnedsättningar. Förutom genetiska faktorer finns miljömässiga faktorer som är mindre väl kända och till detta den adderade risken av sviktande karaktärsutveckling. Att förstärka Self-directedness och Cooperativeness skulle mot bakgrund av dessa data kunna ses som ett delmål i behandlingen för att förebygga dysfunktion och lidande, men kräver förstås större studier som utforskar både om delmålet är åtkomligt och skulle få avsedd effekt på utfallet samt vilka interventioner som starkast påverkar agentskap och gemenskap.

Person, Personlighet och Personlighetsstörningar (4): Cloninger's biopsykosociala modell, temperament och karaktär

Målsättningen med detta inlägg är att ge en populärvetenskaplig beskrivning av Cloninger's personlighetsmodell, med fokus på dess betydelse för behandling av psykisk ohälsa brett. Den är inte en vetenskaplig översikt med referenser osv. Sådana finns bla på Wikipedia (under Robert Cloninger, Temperament and Character Inventory och Seven-factor personality model), på Dr Cloninger's hemsida och i en lång rad vetenskapliga artiklar, böcker och populärvetenskapliga framställningar. Särskilt har jag intresserat mig för hur karaktärsmognaden kan försvåras av neuroutvecklingsrelaterade störningar och hur den samtidigt kan vara en möjlighet att hjälpa personer som haft sådana svårigheter sedan barndomen att hitta en väg in i vuxenlivet och till psykisk hälsa.  

Sammanfattningsvis består modellen av temperament (perceptuella reaktionsmönster) och karaktär (konceptuell mognad). Temperamentet varierar i fyra dimensioner: Harm Avoidance, Novelty Seeking, Reward Dependence och Persistence, medan Karaktären varierar i tre: Self-directedness, Cooperativeness och Self-Transcendence. 

Temperamentet var tänkt som en delvis medfödd konstitution, medan Karaktären avgör hur personen anpassats till vuxenlivets krav. Empirisk forskning har visat att det finns konstitutionella effekter på båda aspekterna av personligheten, men att karaktären utvecklas genom hela livet medan temperamentet är relativt kontant. Karaktärsmognaden är starkt relaterad till psykisk hälsa, och bristande karaktärsmognad ses vid alla olika typer av psykisk ohälsa.

Karaktären kan därför vara ett viktigt "window of opportunity" för psykoterapeutisk och edukativ behandling, oavsett mer basala mentala och personlighetsmässiga problem och särdrag. 

Temperament som konstitution

Den amerikanske psykiatern Robert Cloninger lanserade i slutet av 1980-talet en ”biopsykosocial teori” där biologiska faktorer samspelar med sociala och psykologiska.  Teorins första del gäller temperament som Cloninger menar är delvis medfödda och nedärvda reaktionsmönster på vad vi upplever. Utifrån tre grundläggande temperamentsdimensioner, ”harm avoidance” (hur man uppskattar risker, tänker på negativa konsekvenser, upplever rädsla och trötthet eller resursbrist), ”novelty seeking” (hur stort behov av förändring och omväxling man har och hur extravagant och impulsiv man är) och ”reward dependence” (hur beroende man är av social feedback från andra) definierades tolv temperamentskonstellationer som kan vara både normalvariationer eller störningar beroende på hur personen fungerar psykosocialt i övrigt. Till exempel kan en person som är orädd (låg Harm Avoidance), nyhetssökande (hög Novelty Seeking) och socialt oberoende (låg Rewrad Dependence) bli en äventyrare (ha ett ”äventyrligt” temperament) eller en brottsling (med ett ”anti-socialt” temperament). 

Just tre eller fyra grunddrag som varierar oberoende av varandra (eller lika många grundtyper som vi liknar i varierande grad) har vi redan mött som ett genomgående drag i forskningen kring personlighet, ibland bakom andra, mer finmaskiga, indelningar, men som faller tillbaka på Antikens teorier om de fyra kroppsvätskorna, grön galla (cholos, ilska), svart galla (melancholos, sorg), blod (sanguinis, livlighet, kärlek) och segt slem (phlegma, tröghet, envishet). Den svenske Lundapsykiatrikern Henrik Sjöbring utvecklade en alternativ personlighetsteori utifrån begreppen soliditet (fasthet, tröghet), stabilitet (humörjämvikt), validitet (psykisk energi) och kapacitet (intelligens). Alla människor kan betecknas som höga, låga eller normala i dessa konstitutionella drag. Cloninger inspirerades tidigt av Sjöbrings idéer under en studietid i Umeå hos barnpsykiatern Michael Bohman (de gjorde tillsammans banbrytande studier av personlighet och alkoholism hos adopterade barn, och Bohman som hade en bred, brokig läkargärning bakom sig, var intresserad av Sjöbring). Cloningers teori är lättare att ta till sig och lättare att förena med vad vi lärt oss om hjärnans monoamin-system (serotonin, dopamin, noradrenalin) sedan Sjöbrings tid.  Cloningers modell bygger på fyra stora dimensioner som kan kopplas till humoralpatologin och moderna hypoteser om de monoaminerga neurotransmittorerna, som var särskilt i ropet i psykiatrin under slutet av 1900-talet efter att man kopplat bland annat en förhöjd självmordsrisk till låga nivåer av serotoninets nedbrytningsprodukt 5-HIAA i ryggmärgsvätskan (Åsberg et al 1976). Låt oss nu betrakta dessa fyra ”stora” personlighetsdimensioner som de kan te sig i vardagslivet.

Fyra grundtemperament

Först ut bland grundtemperamenten är i vilken grad vi är räddhågsna. Vissa personer är uttalat rädda för allt som är osäkert eller farligt, eller åtminstone betydligt mer rädda än de flesta andra människor. Sådana personer ser lätt faror eller hot i det som är okänt eller som skiljer sig från det invanda, och förefaller vara mer inriktade på att skydda sig från okända - eller bara möjliga - faror än att söka stimulans eller glädje. De är dessutom ofta osäkra, oroliga, pessimistiska, och blir lätt uttröttade eller utmattade. Deras motsatser är de frimodiga som tycks möta riskabla situationer med att utgå från att ”det fixar sig” i slutändan. Där andra ser en hotande fara tror de direkt att situationen skall ordna upp sig. En sådan grundhållning kan manifesteras mer eller mindre tydligt på olika områden, som äventyrliga sporter, ekonomiska risktaganden, spel eller i förhållanden till andra personer. Mellan två sådana ytterligheter finns naturligtvis de allra flesta av oss, som inte är vare sig särskilt räddhågsna eller våghalsiga, utan lite lagom däremellan, ofta lite mer åt det ena eller andra hållet och lite olika från en situation till en annan, men långt från extrempersonligheterna. I gruppsammanhang kan det vara fördelaktigt att det finns någon som är djärv och bekymmerslös, någon annan som är försiktig och ser tänkbara problem i framtiden, medan de flesta är normala i ett avseende som detta.    

Nästa område där vi skiljer oss åt är vårt behov av omväxling och förnyelse. Vissa av oss är, åtminstone för det mesta, nöjda med att stanna hemma, vara kvar på samma ställe, träffa samma människor, göra ungefär samma saker och ”ta det lugnt”, medan andra har ett stort behov av omväxling, se nya platser, träffa nya människor, uppleva nya saker och känna spänning. Tänk på en typisk fredagskväll. Många människor är då nöjda med att göra ungefär det de brukar och ta igen sig efter veckan medan andra vill gå på fest, umgås med människor och uppleva något nytt. För några räcker inte detta utan de vill också ständigt träffa människor de inte känner, flirta, gå på nattklubbar, pröva droger och vara uppe hela natten. Ofta är sådana personer uppskattade på fester eftersom de lätt ”får igång” andra och sprider glädje och uppsluppenhet kring sig, men mindre uppskattade när de uteblir från arbetet på måndag för att de tröttat ut sig eller helt enkelt kommit på något roligare att göra. Äventyrlighet kan ju också ta sig andra uttryck än sociala: många nyhetssökande personer söker stimulans i resor till okända platser, idrotter och friluftsaktiviteter med risk och spänningsinslag, eller i att lära sig nya saker. Samtidigt är det uppenbart att det finns en koppling mellan den eftertraktade spänningen och just riskabla eller farliga beteenden. 

Det är lätt att tro att denna egenskap är en funktion av den föregående, att impulsiva och stimulanssökande människor helt enkelt är mindre räddhågsna än andra eller har svårare att föreställa sig kommande negativa konsekvenser av sitt beteende, men det är inte riktigt så. Visserligen är många orädda människor också äventyrliga, men det finns gott om orädda människor som ändå inte verkar ha något särskilt behov av spänning, och tvärtom många människor som är ganska ängsliga men som ändå har ett stort behov av omväxling och att ”det skall hända något”, och som därför lätt framstår som rastlösa och ångestfyllda.

Det tredje området handlar istället om hur bundna vi är vid andra människor och hur beroende vi är av social återkoppling. Vissa människor är ”oberoende” av andra, känslomässigt oberörda, kyliga och verkar trivas bäst på egen hand, medan andra är varma, känslosamma, lättrörda, ”sentimentala” och har ett stort behov av att samspela och vara tillsammans med andra. Detta behov av sociala kontakter har stor betydelse för hur vi vidmakthåller våra beteenden, när vi en gång kommit igång med dem. Om den första temperamentsdimensionen, som beskrev räddhågsenhet, handlade om att hämma beteenden som kan vara farliga, och spänningssökande om att trots den naturliga rädslan våga sig ut på okänd mark, att initiera beteenden, handlar den sociala känsligheten om att vidmakthålla beteenden, att ge belöningar och förstärka positiva mönster. Mekanismerna för att vidmakthålla beteenden förefaller också dela upp sig i två av varandra oberoende egenskaper; vissa människor är särskilt beroende av social feed-back för att orka fortsätta med sitt beteende, som så att säga hämtar sin kraft ur socialt utbyte, medan andra snarare har en egen förmåga att upprätthålla sina beteenden, en ”envishet” som inte verkar behöva social förstärkning utan snarare går på av en inre kraft eller belöningsmekanism. Sedan finns det personer som överlag har svaga mekanismer för att vidmakthålla beteenden och som snabbt vill ge upp eller växla strategi, oavsett om de får belöningar från andra människor eller inom sig själva, och de finns åter andra personer som har både en grundläggande ”egen” uthållighet och en mottaglighet för positiva signaler och förstärkning från omgivningen. 

När det gäller utbildning och studier, särskilt på de mer avancerade nivåerna, där det egna ansvaret tydligare sätts på prov, blir dessa skillnader i mekanismerna för att vidmakthålla beteenden särskilt tydliga. De flesta personer som kommer till högre studier har en grundläggande förmåga att stå ut med långtråkighet, och se mål på låg sikt, men i exempelvis tentamensläsningssituationer blir det ofta tydligt att vissa föredrar att läsa på egen hand, lägga upp arbetet själva och klarar att genomföra det så att de till exempel kan gå på bio sista kvällen, medan andra istället är beroende av att ha personer omkring sig, och har lättare för att läsa i grupp, förhöra varandra, och inte sällan ha så trevligt på vägen att sista natten före skrivningen går åt till ”panikinläsning”. Detta är ännu ett exempel på hur olika vi människor fungerar även i relativt standardiserade situationer, som talar mot att det ena eller det andra sättet skall anses överlägset för alla personer. Om vissa personer har stor hjälp av gruppbaserad inlärning, som till exempel problembaserat lärande (PBL), kan andra ha mycket svårt att passa in i sådana situationer, och i alla händelser vara mer betjänta av att använda tiden på egen hand för att tänka eller lära sig stora mängder fakta. 

Karaktär som en mognadsaspekt i personligheten

En utvidgning av den biopsykosociala teorin där Cloninger också lade till karaktärsdimensionerna ”self-directedness”, ”cooperativeness” och ”self-transcendence”, publicerades 1993 och kan skattas genom självskattningsinstrumentet The Temperament and Character Inventory (TCI). Avsikten var att kunna skilja friska, adaptiva personligheter från sådana som ställde till med problem för personen själv och omgivningen. Karaktärsdimensionerna uttrycker mognaden i koncept, tankestrukturer, förhållningssätt till sig själv (ansvarstagande, känsla av kontroll, självvärdering), till andra (empati, förståelse, respekt) och till något högre, meninggivande, som kan vara Gud, mänskligheten eller universum (att kunna överskrida sina egna individuella gränser, se mening i högre mål och sätta tilltro till andliga upplevelser). Den avgör också om en person har en personlighetsstörning, medan typen av personlighet eller personlighetsstörning avgörs av hur temperamentet ser ut. Karaktärsdimensionerna samlas kring frågan om kontroll ("locus of control"), i hur hög grad en människa upplever att hon själv har ett avgörande inflytande över sitt handlande och sitt sätt att förhålla sig till andra, och hur hon därmed förmår ta ansvar för sitt beteende och anpassa det till sina mål. Cloninger’s karaktärsmodell bygger på utvecklingen av medvetenhet och förståelse för egna och andras psykiska processer, vilket liknar den kognitiva psykologins definitioner av Theory of Mind eller mentalisering. Cloninger har själv nyligen betonat själv-medvetenhetens betydelse för psykiskt välbefinnande och empatiskt fungerade överlag. I karaktärsdimensionerna kommer också inställningen till de ”högre frågorna” om livets mening, etik och moral in. 

I analogi med detta förhållningssätt till sig själv, som grundläggs tidigt under barndomen, utvecklas förmågan att tänka kring och förstå meningen bakom vad andra människors säger och gör. Vår värld blir begriplig - och i någon mån förutsägbar - när vi tillskriver andra människor avsikter, intentioner, bakom deras beteenden, ja, detta är så grundläggande för oss att vi använder samma strategi för att förstå till och med krånglande apparater (”den här datorn skall alltid krångla med just mig”). Denna tankemässiga förmåga kallas Theory of Mind och går hand i hand med empatin, förmågan att känslomässigt identifiera oss med andra och leva oss in i deras upplevelser, som ett andra huvudspår i karaktärsmognaden. Metatänkande i förhållande till andra innefattar också social tolerans, hjälpsamhet, att vilja andra väl, principfasthet i relationer och att bedöma sig själv med samma måttstock som man använder för andra, vare sig strängare eller slappare. Utifrån förhållandet till sig själv och andra kan karaktären beskrivas objektivt utifrån en persons beteendemönster och sätt att resonera, men innefattar också subjektiva upplevelser, sättet att konstruera självbilden och medvetenheten om, inlevelsen i sig själv och andra.

Grunden för att utvecklas och mogna i sin karaktär är att ställa upp meningsgivande, långsiktiga och konstruktiva strukturer och mål i livet och öva sig i att anpassa sitt handlande och utveckla sina relationer till dem, vilket ger både den positiva känslan av inre autonomi och ansvarförmåga, material för självreflektion kring sådant som lyckas och sådant som är svårt, och empati för andra och sig själv. Att uppleva att man själv styr och har ett möjlighet att träffa val, om än inom de ramar som verkligheten sätter upp, och att på så sätt kunna ta ansvar för sitt agerande och relationer, är en nyckelpunkt för karaktärsmognaden hos en människa. I denna process är det nödvändigt att kunna ge akt på sig själv och försöka förstå vad som leder fram till goda respektive dåliga val, felsteg och misstag. Detta innefattar en upplevelse av självmedvetenhet, en känslomässig förankring av tänkandet och en förmåga till reflektion. Att på detta sätt ”tänka om tänkandet” kallas ”metatänkande”.

Ofta har exekutiva funktioner och empati framställts som två separata domäner eller "axlar" i karaktären. Jag skulle tro (och det finns forskningsstöd för det) att de utvecklas tillsammans, så att vi lär oss förstå andra i och med att vi tvingas tänka om våra egna misslyckanden och när vi inte kan få tillvaron som vi skulle vilja ha den, och på samma sätt lär oss förstå oss själva när vi analyserar andras handlanden och omdömen - därför är inte Self-directedness och Cooperativeness oberoende av varandra, utan har en ganska stark positiv korrelation i normalbefolkningen, och båda korrelerar starkt med psykisk hälsa. Man kan dock vara frisk med bara den ena aspekten välutvecklad, även om det blir svårare, och kan medföra att man antingen blir framgångsrik i sitt eget arbete men förlorar den sociala dimensionen, eller bara binds upp i socialt samspel utan att färdigställa saker själv.  

Cloninger's tredje karaktärsdimension, Self-transcendence, handlar om förhållningssätten till meningsgivande strukturer i livet. Unga människor söker oftare efter riktning och gemenskap medan mening blir viktigare för oss ju äldre vi blir, när vi upplevt begränsningar och lidande och inser att vi står inför åldrande och död. Sambandet mellan låg transcendens och psykisk ohälsa är inte alls lika starkt som för de andra två karaktärsdimensionerna hos unga och medelålders personer men kommer att bli alltmer betydelsefullt i takt med att de egna barnen börjar bli vuxna. För äldre personer är det avgörande att kunna sätta in sig själv i ett större helt, i generationernas växlingar och relatera till idéer, upplevelser och mål som förmår ge livets skiftningar mening och betydelse. Religion är ett traditionellt tankesystem och erfarenhetssamling för detta, men kan se mycket olika ut för människor idag och inte alls innefatta traditionell religiositet. Viktiga inslag är dock att ha ett tänkande som inte är materialistiskt begränsat utan öppet för känslomässiga upplevelser av konst, sammanhang, skönhet och förundran och en ödmjukhet inför sådant som vi anar snarare än vet. 

Karaktärspsykologin överlappar den mer "basala" kognitiva psykologin på många sätt, även om man här betonar betydelsen av mönster eller schemata, även för de mer grundläggande reaktionsmönstren som i denna modell samlas under temperamentsdragen. Om man istället ser "högre" psykiska funktioner eller aspekter av personligheten, som självmedvetenhet och andlighet, kan de ses som en naturlig fortsättning av karaktärspsykologin. Att inte bara bete sig i ett tankemässigt vakuum utan att uppleva sig själv som ett agerande, andligt förankrat subjekt i samspel med andra på ett sätt som skapar mening, har alltmer kommit att framstå som en viktig del av personlighetspsykologin. Religion, meditation och vissa typer av fysisk träning har aktualiserats som möjliga vägar för personlighetsutveckling, och medvetenhet, ”awareness”, är ett ofta återkommande begrepp i de senaste årens litteratur om psykisk hälsa. Här vill jag dock vända mig mot alltför abstrakta eller komplicerade bilder, även om det går att brodera ut aspekter handlar det i grunden om att leva medvetet, ansvarstagande, med fokus på sig själv och andra i jämvikt, meningsfullt, samma dygder som funnits i Gamla och Nya Testamentet, Koranen, de österländska religionerna och den klassiska litteraturen. Vissa människor är introspektiva och har lätt att stilla sig i förundran medan andra griper sig an tillvaron mer aktivt, vilket inte innebär att de ena har lättare att mogna karaktärsmässigt än de andra. Man behöver inte vara meditativ för att vara mogen, det krävs inga tekniker eller särskilda insikter, utan det handlar om att leva sitt liv med reflektion, inkännande och ödmjukhet, helt enkelt att vara just människa. Vi märker det när vi möter det hos andra - det är svårare hos oss själva men om vägen öppnar sig alltefter hur man åldras gör man det antagligen tillräckligt väl för att vara en frisk person.

Klinisk och vetenskaplig tillämpning

Cloninger's modell har varit användbar i allt mitt kliniska arbete även om jag bara använt TCI-instrumentet i forskningsprojekt eller specifika utredningssituationer. Som läkare är det rimligt att skilja temperamentet från symtom, och att fokusera karaktärsutvecklingen specifikt, med vars hjälp man kan lära sig att leva ett gott liv även med ett "svårt" temperament eller specifika psykiska problem. En person med ADHD eller autismspektrumstörning som utvecklar en mogen karaktär har svårigheter eller utmaningar som skiljer dem från andra men är psykiskt friska, så att någon psykiatrisk diagnos inte behövs, vilket kan vara betydelsefullt i medicolegala sammanhang och för att få köra bil eller tjänstgöra i uniformsyrken. Personer kan kontakta när gamla diagnoser eller journaler dykt upp och ställt till problem i vuxenåldern. Karaktärsbegreppet kan då vara en väg att friskförklara personer som fått neuropsykiatriska diagnoser under sin uppväxt som inte längre är relevanta eftersom de fungerar väl i förhållande till sig själva och andra och inte lider av dem.

Överhuvudtaget visar det på aspekter som är viktiga att inkludera i uppfostran och psykoedukativ behandling av barn med särskilda behov - att bara ta bort krav är en enkel lösning som kan vara motiverade om insatserna är små (att t ex befria barn från skolgymnastik och ordna andra motionsformer) men personlighetsmässig mognad måste alltid beaktas och åtgärder som på något sätt kan öka risken för personlighetsstörning på lång sikt undvikas till varje pris. Att till exempel gå med unga i normbrytande beteenden (som att ha keps inomhus i situationer där det inte är socialt accepterat) kan både cementera ett utanförskap och öka risken för att normer inte integreras utan att man ser sig själv som ett undantag. Karaktärsmognaden har visats korrelera negativt med alla former av psykisk ohälsa, och även om sådana korrelationer inte automatiskt kan antas vara uttryck för orsakssamband finns tydliga tids- och mognadsaspekter som gör sådana sannolika. Att unga möter motstånd och lär sig strategier att förhålla sig till ett "nej" är inte mindre viktigt för unga med problematiska temperament utan viktigare, även om arbetet med det och kraven både på omgivningen och den växande personen blir mycket större. Livet är orättvist vad gäller personlig/psykisk hälsa (precis som när det gäller kroppslig), där majoriteten av alla människor följer en normal utveckling av kognitiva förmågor och personlighet utan särskilda svårigheter, medan en liten grupp (någon eller några procent) har närmast oöverstigliga utmaningar, och en mycket större grupp (kanske 15-20%) ordentliga utmaningar som dock går att lära sig leva med på olika sätt, så länge karaktären ändå utvecklas till en grundnivå. Till dessa grupper kommer de psykisk utvecklingsstörda/personer med generella inlärningssvårigheter, som kräver olika typer av stöd från andra i livet.

I olika faser av utvecklingen av forskningen kring personlighet har man också föreslagit olika kopplingar mellan personlighetsdimensioner och specifika neurobiologiska strukturer eller mekanismer, med tilltagande sofistikation sedan modellen var ny på 1980-talet. Dessa förtjänar att tas upp i separata metaanalyser, och många intressanta hypoteser har fått överges i brist på övertygande evidens, medan andra har tillkommit. Jag lämnar dock detta område åt sidan här och hänvisar den intresserade till sedvanliga litteratursökningar och böcker om personlighet där också neurobiologiska aspekter tas upp. 

Person, Personlighet och Personlighetsstörningar (3): Att studera personlighet

Detta inlägg vill översiktligt presentera olika sätt att studera människors personlighet och dess variation, utan att gå in i detaljer, som lätt kan hittas via Wikipedia t ex för de olika psykologiska och psykiatriska modeller som berörs. Det finns också kurser om personlighetsforskning på nätet, t ex av Jordan Peterson här eller av Robert Cloninger här. Texten är personliga reflektioner på basen av forskning och klinik, inte en vetenskaplig översikt med referensapparat osv.

Sammanfattningsvis sträcker sig intresset för personen och personligheten från konst till klinisk diagnostik med en mängd mellanformer utvecklade för ex klinisk eller epidemiologisk forskning.

Olika sätt att närma sig människans person ger olika typer av kunskap om henne. Kunskap fås inom en epistemisk ram, som bestäms av undersökningsmetoden - vad man kan få veta genom en viss typ av undersökning. På samma sätt som studier bör vara rigoröst utförda inom den epistemiska ramen är det viktigt att inte extrapolera kunskap vunnen med en viss metod tanklöst till andra områden, som den egentligen inte kan tillföra något om - exempelvis kunskapen om ärftliga, konstitutionella personlighetsdrag som inte kan säga något om var en enskild person söker och finner mening.

Bakgrund

Enskilda människors personlighet (eller personlighetsdrag som skiljer sig åt mellan oss) studeras med olika metoder, i olika material och hur de sedan analyseras avgör vilka frågor man kan ställa till vilken källa och vilka svar man kan förvänta sig få - vad vi tror oss kunna veta om någon. Vill man lära sig om kärlekens betydelse för personen kan man inte gå till magnetkameran, vill man lära sig om vilken nivå av uppmärksamhet som är normal är det svårt att få den kunskapen från en film.

Konsten har försökt avbilda personer med särskilda kännetecken sedan grottmålningar och hällristningar, medicinen utvecklade redan under Antiken humoralpatologin som försökte förklara typiska personlighetsdrag utifrån kroppsvätskor eller kroppskonstitution. Filosofin och teologin har bägge varit upptagna med vad det innebär att vara en person och med olika personligheter. Den politiska retoriken är fylld av personteckningar (Ciceros beskrivning av ärkefienden Catalina är oförglömlig för alla som läst latin). Confessiones ("Bekännelser" i sv övers), skriven av biskopen och kyrkofadern Augustinus i slutet av 300-talet, sannolikt 397, brukar kallas den första självbiografin.

Tolkningar i litteratur, film och annan konst kan ge de rikaste nyanserna men endast den kritisk-historiska läsningen kan avgöra vad som är en rimlig skildring av verkliga förhållanden eller taget ur fantasin. De hermeneutiska (tolkande) vetenskaperna har strukturerat tolkningen så att den går att pröva kritiskt och i viss mån generalisera. Även kliniska diagnoser är ett slags hermeneutik baserad på data ("guldstandarden" i klinisk forskning är ofta en "LEAD standard", longitudinal, expert, all data diagnoses). För kvalitativa intervjuer har också blivit mer strukturerade tolkningsmässigt genom metoder som till exempel tematisk analys och fenomenografi. Ändå kommer det att finnas en oskarp gräns mellan å ena sidan kritik av text och konst, som inte behöver möta några krav på vetenskaplighet, och vetenskaplig analys av sådant material, som inte kan svara på samma frågor som kritiken men istället kan ifrågasättas och kvalitetsprövas.

Filosofins och teologins bidrag till litteraturen om personbegreppet har berörts i de senaste avsnitten och skall inte upprepas här. Personbegreppet är en grundbult i de olika världsreligionerna, som ser olika på det och på vad som skapar personlighetsmässiga skillnader. Även om termer som personlighetsdrag inte används handlar mycket i religiös praxis om att forma sin personlighet efter ett ideal som är förankrat i de olika religiösa traditionerna - vilket idag har tagits upp i de olika politiska "stilarna" där det kan vara svårt att veta om klädsmaken, livsstilen eller de politiska övertygelserna kom först.

Vetenskaplighet i personlighetsstudier

Tyvärr kom det att dröja innan det tidiga intresset för person och personlighet i medicinen kom att leda till vetenskapliga undersökningar. Sådana förutsätter åtminstone att det går att veta hur något kommit fram så att analyserna kan upprepas och resultaten prövas. Resultaten skall vara, åtminstone inom den epistemiska ramen för undersökningen, generaliserbara och möjliga att använda för att förutse likartade scenarios i framtiden. Faktoranalysen, den statistiska metod (eller grupp av metoder) som syftar till att finna mönster av samband i komplexa informationsmängder, t ex ord som oftare än slumpen skulle uppträda tillsammans i stora mängder text, utvecklades just för personlighetsforskningen. Genom att identifiera ord som ofta återkommer i samma mening kan man se att "gladlynt" ofta kommer tillsammans med "vänlig" och "generös", medan "snål", "girig" och "missunnsam" på samma sätt återkommer oftare än förväntat. På så sätt kan man matematiskt finna "typer" av personligheter i litteraturen eller tidningsspråket, tex.

Vanligast är självskattningsformulär, där personen får svara på ett stort antal frågor i ett instrument, i regel om sitt sätt att handla eller tänka i olika situationer. Frågorna kan besvaras med Ja/Nej eller komprimerade skalor som försöker kvantifiera varje fråga. Frågorna summeras i olika dimensioner som skall avspegla ett särskilt drag (vissa kan vara "vända", så att de istället räknas negativt för skalan). Formulären kan också vara utformade för att ex vis anhöriga skall skatta en person de känner väl (vilket visats ge mer stabila bedömningar över tid än självskattningar). Annars kan frågorna ställas i form av kliniska intervjuer, där intervjuaren både skall lyssna på svaren och bedöma dem i förhållande till fakta och sitt eget intryck. En annan metod är att räkna ord i fria textstycken eller längre beskrivningar.

Resultaten på olika frågor eller skattningar av en enskild individ kan också jämföras med "normdata", alltså data insamlade från representativa stickprov ur normalbefolkningen, för att se om en person skattas genomsnittligt, högt, lågt eller extremt i något personlighetsdrag. Flera sådana skattningar sätts ofta samma för att bilda profiler som beskriver en person i förhållande till en tänkt befolkningsvariation. Att etablera sådana data för bakgrundsbefolkningen kallas att "normera" en undersökningsmetod. En ny metod som introduceras skall också visas ha "reliabilitet", alltså vara möjlig att upprepa med snarlikt resultat över tid och mellan olika bedömare, och "validitet", alltså mäta verkliga skillnader mellan personer och inte bara ex moden eller åsikter.

Vetenskaplig personlighetsforskning började också tidigt att jämföra särdrag med kroppsliga egenskaper, t ex antagandet att en starkare fysik gav ökat fysiskt mod eller att feta personer inte smider ränker. Hypoteserna har sedan blivit mer sofistikerade och handlar idag om genetiska variationer (ex i enzymaktivitet), aktivitet i vissa hjärnregioner eller fysiologiska reaktioner på stimuli. Det vetenskapliga värdet av sådana studier kan dock vara av vitt skiftande värde för vår förståelse av personer. Material, matematisk hantering av informationen och tolkning har sällan varit så rigoröst som resultaten framställts. Ett vetenskapligt korrekt svar som tolkas i fel epistemisk ram ("okritisk extrapolering"), så att man exempelvis använder naturlagar, genassociationer eller hjärnavbildningar för att dra slutsatser om ansvar för straffbelagda handlingar, kan sätta människors naturliga kritiska tänkande ur spel om de inte är förtrogna med metodens begränsningar i detalj och på så sätt göra den förmenta "vetenskapen" farlig.

Psykiatri och psykologi

I klassisk psykiatri och psykologi utgår man tvärtemot från människan som en i grunden rationell varelse. Detta kan uttrycka en av två underliggande ståndpunkter, att man verkligen accepterar "folk psychology" som säger att människan är ansvarig för sitt handlande (att hon är sin egen orsak, baserat på den dualistiska övertygelsen att medvetandet styr kroppen eller på att förhållandet mellan hjärnan och medvetandet är så komplext att vi i normalfallet inte kan säga något specifikt om det), eller att man egentligen tror att människan är en rent materiellt betingad biologisk-fysikalisk varelse som ändå måste betraktas som rationell och därför ansvarig för sina handlingar i ett samhällsperspektiv (sk "kompatibilism"). Mellanmänskliga (interindividuella) skillnader inom olika egenskaper, beteendemönster eller förmågor (till exempel de som listas i tabellen nedan) undersöks genom strukturerade intervjuer (med den det gäller och/eller med andra personer som har särskild information om hans/hennes liv, sk kollateralinformation), genom självskattningsformulär, eller genom test. Svar/reaktioner poängsätts och adderas till skalor som i sin tur skattas matematiskt i förhållande till kriterier eller normdata.

Man har också använt sig av ett antal "typologier", beskrivningar av personer med särskilt pregnanta kombinationer av egenheter, som verkliga människor kan jämföras med och skattas i förhållande till. Sådana har ofta använts i förhållande till kroppen, antagligen utifrån idén att visa kroppsliga konstitutioner går med särskilda personlighetsdrag. Även om få idag talar om kraftigt byggda som "atletiska personer" och då menar att de sällan blir trötta, medan gängliga skulle vara "asteniska" som ofta oroar sig i onödan och överviktiga glada och sällskapliga ("pykniker"), var sådana typer en gång vanliga i psykiatrin och personlighetsforskningen (Kretschmer's typologi). Sammantaget i psykiatrin och psykologin har personlighet definierats främst som mönster av tankar, känslor och beteenden mot andra människor, men även som temperament (reaktioner på stimuli) och karaktär (inlärda mönster för hur man kontrollerar sitt eget beteende och samspel med andra). Däremot brukar man inte räkna intellektuella (kognitiva) förmågor till personligheten, även om de inflytelserika amerikanska klassifikationerna DSM-III och IV diagnosticerade psykisk utvecklingsstörning tillsammans med personlighetsstörningarna på en egen axel ("axel II").

Avvikelser från rationalitet eller ett adaptivt beteendemönster antas i psykiatrin och psykologin antingen vara personlighetsmässiga eller specifikt bero på avvikande hjärnfunktioner ("neuroutvecklingsrelaterade" / "neurokognitiva"). I detta paradigm har problem uppfattats som  funktionshinder och psykiatrin som neurovetenskap (ett slags "komplex  neurologi"). Psykiatrin gjorde sig här till en del av den moderna erans "triumfalistiska medicin". "Neuropsykiatri" har varit ett försök att fokusera skillnader i kognitiva förmågor, där diagnoser som autism, ADHD eller olika inlärningsstörningar skall avspegla kognitiva brister eller annorlundaskap som ger svårigheter att fungera i vardagslivet, i skolan/arbetslivet och privat med familj och vänner. Jag sätter begreppet inom citationstecken eftersom det dels är redundant (all psykiatri måste vara neuropsykiatri, i meningen att den involverar hjärnan, och det är svårt att tänka sig någon psykiatri som inte gör det), dels mycket svårt att verifiera i studier som sökt utveckla neurologiska funktionstest för att underbygga eller rent av ställa diagnoserna. Försöken att identifiera skador eller förändringar i hjärnans struktur eller funktion som är så specifika att de kan ligga till grund för att ställa diagnoser har inte lyckats. I praktiken har diagnoserna ställts främst utifrån beteenden (och i någon mån utifrån inre upplevelser), som skattats genom intervjuer (med patienten eller närstående), självskattningsformulär eller observationer. 

Även om det visat sig svårt att ställa diagnoser utifrån test eller medicinska undersökningar, har det motsatta, att beskriva typiska kognitiva egenheter vid olika kända hjärnskador, sjukdomar eller genetiska tillstånd, visat mer stabila mönster (alltifrån Lurias klassiska hjärnskadediagnostik till beteendefenotyper vid tillstånd som Fragil X-kromosom eller fosterskador av alkohol). Diagnoserna har också visat hur kroppen hänger samman med personligheten, så att den typiska udda mimiken, sättet att tala och kroppshållningen vid autism eller överaktiviteten vid ADHD kan vägas in av klinikern. Genom att ta sikte på relativt enkla och tydliga beteendemönster och inte skuldbelägga individen eller familjen utan fokusera  hjärnan ("neuro") som något man "inte kan rå för", har de neuropsykiatriska diagnoserna fungerat ovanligt väl i kliniskt arbete (mer om detta i ett senare blogginlägg).

Individ och grupp

I både psykiatri och psykologi har gruppdynamik och socialt sammanhang tänkts bort ur diagnostiken, som istället fokuserat individen tagen ur sina sammanhang (eller åtminstone bedömd utan hänsyn till deras inflytande) på ett sätt som egentligen inte är möjligt. Nominaldata (t ex ja/nej-svar på frågor om beteenden) har adderats som om de vore exakta skalmätvärden (intervalldata eller kvotdata). Banal, och inte sällan för sammanhanget direkt felaktig, matematik har sedan använts för att nå fram till diagnoser eller bedömningar (ex har ofta parametrisk statistik använts på icke-parametriska skattningar av ordinaldata). Trots stora ansträngningar att göra bedömningarna så objektiva som möjligt har en betydande brist på precision kvarstått mellan olika bedömare (inte ens ett så "typiskt" fenomen som egentlig depression har en överensstämmelse på över 30% olika kliniker emellan, och personlighet är i princip svårare att bedöma). När det finns yttre faktorer att jämföra bedömningarna med, som t ex brottsåterfall, förefaller det som att vissa bedömare kan vara mer träffsäkra än andra, medan andra drar ner genomsnittet genom systematiska felbedömningar. Trots metodproblem som dessa har kliniker utvecklat termer för  åtminstone någorlunda likartade fenomen i förhållande till diagnoser, symtom, problem, typer och särdrag / egenheter när det kommit till personlighet (särskilt kring ett mindre antal "stora" personlighetsdrag, som fått olika termer i olika modeller). Det vilket fungera i behandlingsarbetet och kanske är det gott nog så länge man är medveten om osäkerheterna i hur vårt samtal egentligen förhåller sig till verklighetens personer. 

Personlighetsforskning

Den psykiatriska forskningen har handlat om att jämföra diagnoser eller skattningar med familjehistoria, klinisk bild, genetik & andra biologiska "markörer", behandling, långtidsutfall, osv. Modellen är att personligheten är nära kopplad till kroppen och att hjärnan är central. Den moderna psykiatrin har brutit upp en ”egen” väg, som inte enkelt låter sig förenas med vare sig den klassiskt teologisk-filosofiska traditionen kring personbegreppet, juridiken eller andra moderna eller postmoderna sätt att förstå människan. Dessutom rymmer psykiatrins personbeskrivning betydande självmotsägelser eller konflikter i sin filosofiska grundval, och identifierar inte naturliga kategorier (så att det inte kunnat visas att vissa människor skulle ha specifika fel i sin personlighet, t ex psykopati, medan andra inte har det, när det istället handlar om olika grader av problem som kan iakttas hos olika individer i olika konstellationer i olika sammanhang men inte i andra). Detta kan relateras till problemen med den instabila och i grunden oklara diagnostiken, som nyligen liknades vid "behovet att reparera ett trasigt flygplan i luften" av den dåvarande chefen för NIMH, Thomas Insel, inför utgivningen av diagnosmanualen DSM-5 2013.

Ett märkligt fenomen är hur kroppen tänkts bort från personligheten under 2000-talet (inte minst märkligt utifrån att hjärnan fokuserats som aldrig förr under denna tid), som jag tidigare diskuterat utifrån Gilles Lipovetskys begrepp hypermodernitet. Varje individ är en kropp, och den som är påfallande vacker, fysiskt funktionshindrad, sjuk eller har "sex appeal" kommer inte att ha samma personlighet som om så inte var fallet, precis som att förmågor som musikalitet, dans, koordination och idrottsutövande, studier, språkkunskaper eller upplevelser av platser, kulturer och andra människor, i slutändan inte spelar obetydliga roller för att forma oss. Ändå har vi försökt fokusera personligheten som oberoende av kroppen, lika för alla, enkelt åtkomligt för vetenskapliga undersökningar men samtidigt i hög grad påverkat av sociala strukturer och maktförhållanden utanför individen. Förvisso kan man önska att psyket var oberoende av kroppen, eftersom det skulle kännas mer rättvist, eller tvärtom att psyket var helt beroende av kroppen, eftersom det då skulle bli meningslöst att tala om individens ansvar, men verkligheten är som den är. På samma sätt är sociala strukturer betydelsefulla men överlappar när det kommer till personlighet, så att många individer trotsar prediktioner utifrån sociala strukturer eller schabloner om grupper av människor. En mänsklig person är kropp, medvetande och psyke, och finns i ett socialt sammanhang. Hur detta skall integreras i förståelsen av personlighet är en utmaning för framtida forskning.

Lovande metoder idag bygger på de enorma datamängder som genereras av IT-samhället och de mycket starkare analysverktyg som kommer med artificiell intelligens (AI). Det är möjligt att fråga människor om personlighet på nätet, plocka upp beskrivningar ur tidningstext, bloggar och sociala medier, undersöka offentliga register, stora mängder text (där ord och mönster av ords förekomst i förhållande till varandra kan studeras för att avtäcka mönster i hur vi talar om personligheter och egenskaper som förknippas med dem) osv. Denna forskning är ännu i sin linda och har inte gett mycket användbara resultat på personlighetsområdet ännu, men väcker stora förhoppningar. Naturligtvis spökar här också ekonomiska intressen, eftersom marknadsföring, konsumtions- och investerarmönster, funktion i arbetslivet, allt kan kopplas till personlighetsforskning. Dataprogram som automatiserat kartlägger mönster av ord och uttryck i fri text i förhållande till personlighet är under utveckling. Om detta kommer att kunna ersätta de mer lättmanipulerade självskattningsskalorna återstår att se, men öppnar för intressanta möjligheter. Det är inte omöjligt att vi ser början på hypermoderniteten i detta avseende, eller att dagens övertro på neurovetenskapliga insikter för personlighetsforskning kommer att ersättas av en ny era som fokuserar på hela det språkliga material som genereras av det nu i hög grad skriftliga och elektroniska samtalet. Detta skulle kunna blir ett slags fullbordan av det begynnande 2000-talets hypermodernitet eller en helt ny era som släpper det fysiska för det virtuella och slutar försöka kontrollera och förstå sig vetenskapligt - i det senare fallet har man avlägsnat sig från moderniteten helt.

Psykoanalys

Psykoanalysen syftade till att frigöra och studera även omedvetna (eller "undermedvetna") processer hos personen med det främsta syftet att befria henne från psykiska symptom, men också för att förstå människan bättre. Den angrep föreställningen om människan som rationell och fri genom att förlägga de avgörande krafterna hos henne till det omedvetna och driftslivet (på ett analogt sätt till den biologiska psykiatrin, som förlagt de drivande, orsakande faktorerna i hjärnan och kroppen, och bara där, eller till den marxistiska historiematerialismen, där sådana faktorer har setts bland produktionsförhållanden, social omgivning och ekonomin). 

Psykoanalysens grundare Sigmund Freud lade fram sina arbeten som vetenskap och togs understundom på stort allvar av vetenskapssamhället (som när han fick signera medlemsförteckningen i the Royal Society på sidan där Isaac Newton en gång skrivit sitt namn). Idag uppfattas hans insikter knappast som vetenskap, även om de vunnit sådan kulturell acceptans att 1900-talets syn på personen påverkats mer än av någon mer etablerad vetenskap, etologin möjligen undantagen. Freud hade också rätt på många punkter, sannolikt beroende både på kulturella influenser (idéer som "låg i luften") och hans långa och engagerade kliniska erfarenhet.

Att den största delen av människans kognitiva processer är omedvetna och automatiserade har stötts av neurovetenskapen, medan den psykosexuella utvecklingspsykologi som Freud beskrev legat till grund för alla former av "dynamisk" psykiatri trots de dominerande psykiatriska och psykologiska skolornas avvaktande hållning (med undantag för ex vis Frankrike och vissa länder i Sydamerika). Föreställningen att människan inte är ”herre i sitt eget hus”, att det hon upplever som sin person eller sitt subjektiva jag i själva verket är en bräcklig konstruktion på platsen för mötet mellan olika krafter (drifterna), det omedvetna och överjaget har påverkat vårt sätt att uppfatta skämt, drömmar, familjerelationer och andra psykiska företeelser, och utövat ett stort inflytande över konstnärliga uttryck. Den franske psykoanalytikern Jacques Lacan förde detta resonemang till sin spets, när han talade om jaget som ett ”symtom” och subjektet som resultatet av individens underkastelse under språksystemets symbolik. 

Egentligen säger psykoanalysen lite om personligheten som ett system av egenskaper, även om trauma eller avvikelser i olika skeden av den psykosexuella utvecklingen, särskilt under barndomen, antas påverka personlighetens struktur och reaktionsmönster. Istället betonas dynamiska krafter  som hela tiden är i rörelse för att i olika situationer släppa fram det omedvetna i jaget genom felhandlingar, språkliga utsagor och drömmar. Jaget blir en ”valplats” för motsättningar mellan drifter och tabun, med Gunnar Ekelöfs ord:

”Du säger ’jag’ och 'det gäller mig’

men det gäller ett vad: 

I verklighet är du ingen. 

Så jaglös, naken och formlös är verkligheten!

Det var i skräck inför den du började klä dig,

började uppföra dig och kalla dig ’jag’, 

klamra dig fast vid ett halmstrå. 

I verklighet är du ingen.

/…/ 

Själv utanför gott och ont en valplats för gott och ont, 

det övre vilddjurets kamp mot det undre – 

sanningen du anar ibland som en avgrund vid vägen, 

utan att våga veta, utan att vilja veta, 

du som hisnar för minsta grop!”

 Kliniker

För att bli en framgångsrik kliniker eller klinisk forskare måste man förstå alla dessa olika nivåer av beskrivning av människors olika personligheter, och kunna arbeta med dem. Ett intresse för ex den litterära bilden ger relief och liv åt kunskapen som kan fås från kvalitativa, kvantitativa och neurologiska metoder. Tyoplogierna blir allmänmänskliga och sluter på så sätt cirkeln tillbaka till litteraturen, medan de olika vetenskapliga försöken att frysa fast personbegreppet i siffror och typer har varit den moderna människans försök att genom forskning ta kontrollen över sig själv. I nedanstående tabell har jag skisserat de olika perspektiv på människan vi gått igenom här. Den skall läsas som en rulle, tänk att du klipper ut tabellen och rullar den, så att Typologin (längst till höger) möter Litteratur, fil, och konst (längst till vänster), detta för att visa hur de olika metoderna går in i varandra och möts. Om typologin är en extrem variant i psykologin/psykiatrin återkommer den också i Litteraturen och konsten.

Det viktiga för läkaren eller psykologen är att förstå varje metods förutsättningar och begränsningar i detalj - innan man drar slutsatser av resultaten, vare sig kring en enskild person eller i en vetenskap studie. Alltför många har använt skalor utan att först testa dem på sig själv, läsa varje fråga och försöka förstå vilka olika svar den kan ge upphov till, vad de kan stå för, hur de poängsätts, hur scoren beräknats, skalorna konstruerats och mot vilket normmaterial/defnitioner resultaten jämförs. Resultaten av psykometriska bedömningar kan se olika ut beroende på om de rapporterar rådata eller jämförelser, då man måste veta hur stora normgrupperna är, från vilka länder de kommer och om de kompenserar för kön och ålder. Sådan kompensering görs för vissa instrument redan innan man får fram resultaten, och man måste då fråga sig om man verkligen vill att den person man är satt att bedöma skall jämföras bara med jämnåriga eller med personer av samma kön. Det kan ha fördelar men också nackdelar, t ex att dölja könsskillnader som egentligen finns. Percentiler kan ge en mer "normal" bild än t-scores och andra mått som reflekterar normalfördelningen. I vissa personlighetsdrag är variansen bred, i andra betydligt smalare. Normativa inslag finns alltid även om vissa drag är konstruerade för att lyfta fram patologi i en extrem del av variationen medan andra avsetts vara mer neutrala.


Idé till sammanfattning av de sätt att studera personlighet som diskuterats här, skall rullas så att de högra kolumnen fortsätter med den vänstra osv.  

Litteratur,film,konst	Hermeneutiska vetenskaper	Psykoanalys	Klassisk psykiatri/psykologi	Neuropsykiatri	Typologi
Tolkning enligt olika principer: från litteraturvetenskap och textanalys till psykoanalys (låg grad av generalisering) till kvalitativa intervjumetoder (relativt hög grad av generalisering). Andra kan fylla på tabellen med detaljer för tolkningsprinciper inom respektive område här bättre än jag!			Interindividuell variation i egenskaper som:		Grad av likhet med typer:
			Kognition, affekter/grundstämningsförskjutning, psykos/verklighetskontakt, relationer, impulskontroll, nyhetssökande, rädsla, sociala behov, persistens, sociala behov, tecken på pågående missbruk.	Exekutiva funktioner, central koherens, Theory of Mind, interpersonell funktion, Impulskontroll, Aktivitetskontroll, intelligens/inlärningsförmåga,  "Behavioural phenotypes", alltså personlighetsmässiga typer definierade utifrån genetiska särdrag som fragil X-kromosom, Turner syndrom osv.	Kroppsligen: pyknisk, astenisk, atletisk,  Psykopati Vissa neuropsykiatriska definitioner av "klassisk"  Asperger, Tourettes syndrom, som skall beskriva en hel personlighet. Symtomrapporter/beteendemässiga avvikelser samlade till diagnoser utifrån olika diagnostiska kategorier som i DSM eller ICD-systemen