Somatiska insatser vid tvångsvård (Swedish)

Detta diskussionsunderlag skrev jag förra året till Socialstyrelsen. Ville dela det här med anledning av den pågående diskussionen. Det är absolut bara just ett diskussionsunderlag!

Lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård infördes 1992 och bygger på ett gemensamt medicolegalt begrepp, allvarlig psykisk störning (APS). Begreppet definierades i lagtext, förarbeten och föreskrifter särskilt från SoS, men också från andra myndigheter, som RMV.  En mindre justering kring fängelseförbudet infördes 2008, men i grunden fungerar APS som grundkriterium för båda lagarna, oavsett om vården tillkommit på basen av ett vårdintyg eller ett domstolsöverlämnande. Utan APS kan psykiatrisk tvångsvård inte ges i Sverige, även om livet skulle stå på spel. Detta är den helt avgörande förutsättningen för tvångsvård, som enligt min mening inte kan eller bör ruckas på.  Detta kan till exempel gälla vägran att ta emot blodtransfusion på religiös grund. Här kan sociala tvångslagar användas för minderåriga, medan vuxna som inte vårdas enligt de psykiatriska tvångslagarna har rätt att neka även nödvändig behandling.

Efter de grundläggande författningstexterna och de allmänna råden har APS-begreppet ”satt sig” under de drygt 20 år som det tillämpats, även om det under lång tid fanns tveksamheter särskilt om utvecklingsstörningar, autism/ADHD, demenssjukdomar, sexuella perversioner, tvångssyndrom, impulskontrollstörningar och svåra personlighetsstörningar. Min uppfattning är att begreppet fungerar ganska väl idag och att det är svårt att se hur en teoretisk definition skulle kunna fungera bättre utan en lika lång tid av konsensusutveckling i tillämpningen. Det är också en viktig skrivning att psykiska störningar kan bli allvarliga i lagens mening ”oavsett etiologi”, eftersom även exempelvis drogeffekter, abstinens och somatiska sjukdomar kan förekomma tillsammans med APS. Min uppfattning är att LPT/LRV fungerar tillfredsställande i dessa avseenden idag.

Somatiska vårdinsatser är möjliga enligt de psykiatriska tvångslagarna, och det är min uppfattning att det skall vara så.  De somatiska vårdinsatser som blir aktuella enligt de psykiatriska tvångslagarna är kortvariga, akuta, nödvändiga och möjliga att genomföra under pågående tvångsvård eller rent av med tvång. Det förutsätter att patienten till följd av den allvarliga psykiska störningen inte förstår sitt vårdbehov. Psykiatrikern beslutar om en vårdåtgärd kan genomföras med tvång, medan de somatiska läkarna bedömer indikationen och ansvarar för genomförandet. Observera att HSL gäller före och samtidigt med tvångsvård, så att frivillighet alltid föregår tvång. Insatser som kan bli aktuella innefattar exempelvis reglering av diabetes, abstinensbehandling, akut livsnödvändig kirurgi, nödvändig provtagning, övervakning eller omvårdnad. För patienter som vårdas med tvång får nödvärn inte användas för att motivera vårdåtgärder mot patientens vilja, utan de skall betraktas som tvångsåtgärder.

Insatser som inte kan komma ifråga enligt de psykiatriska tvångslagarna är sådan provtagning som patienten själv måste fatta ett informerat beslut om och som inte behövs för omedelbart livräddande insatser, som HIV, chorea Huntington eller annan genetisk screening, men också mer omfattande utredningar av exempelvis cancer inför långsiktigt syftande behandling. Även om ett tillstånd på lång sikt kan vara livshotande och behandling nödvändig kan tvångslagarna enligt min bedömning inte användas för annat än akuta insatser, eftersom långvarig behandling av exempelvis cancersjukdomar kräver en aktiv medverkan av patienten. Inte heller kan gynekologiska ingrepp som abort, sterilisering eller inläggande av spiral någonsin komma ifråga, inte heller kastrering eller sterilisering av män.

I framtiden kommer förr eller senare behovet av en omfattande översyn av de psykiatriska tvångslagarna. Sannolikt kommer då beslutskompetens att fokuseras istället för APS. Min uppfattning är dock att det svenska systemet med ett sammanhållet begrepp för de båda psykiatriska tvångslagarna är välmotiverat och inte bör förändras förrän det finns ett empiriskt underlag för helt nya definitioner av kompetens för särbehandling när det gäller beslutsfattande, straffansvar och samhälleliga rättigheter och skyldigheter.

De problem som ofta aktualiseras i media gäller egentligen beslutskompetens och nödvärnsinsatser för att rädda liv generellt, utanför de psykiatriska tvångslagarna. Det är enligt min uppfattning viktigt att sådan vård kan ges lagligt men utan att ”psykiatrisera” normalpsykologiska reaktioner eller drogpåverkan. Enligt min mening finns behov av klargöranden när det gäller nödvärn och

1/ akuta insatser som görs med nödvärn, exempelvis de vanliga fallen med förgiftningar hos ungdomar och unga vuxna som kräver vårdinsatser mot patientens (påverkade) vilja men där psykiatrisk tvångsvård inte aktualiseras, eller subakut under exempelvis de första veckorna/månaderna av vård för ryggmärgsskador.

2/ ungdomar (omyndiga respektive 18-21 och personer med utvecklingsstörning men utan annan psykisk störning) i förhållande till föräldrars rätt att bestämma om vården, ta del av journalhandlingar och så vidare.