Tillräknelighet: en föreläsning för medicine kandidater

Under sin historia har mänskligheten tyglat sin benägenhet för våld så att den relativa risken att dö till följd av våld successivt minskat från tiotals procent till tiodelars promillen (Steven Pinker, The better angels of our nature, 2012). Den avgörande faktorn bakom denna utveckling är framväxten av ett statligt våldsmonopol och ett rättssystem där staten tar över ansvaret att beivra brott från offren och deras närstående. Att statsbildningarna i sig lett till risk för krig är uppenbart men inte ens under så krigsdrabbade förhållanden som i Ryssland eller Tyskland under 1900-talets första hälft dog mer än några procent av våld, alltså i storleksordningen en tiondel av vad som var normalt före statsstaternas tillkomst.

Straffrätten bygger historiskt och internationellt på antagandet att vi människor generellt kan fatta fria val, därmed är ansvariga för våra handlingar och får svara för dem, det vill säga att vi anses ”tillräkneliga”. Att hållas ansvarig är förutsättningen för att bli straffad för brott men också för att tillskrivas samhällelig och ekonomisk frihet och myndighet. Äktenskap, testamenten och avtal förutsätter att parterna ingår dem av fri vilja. FNs deklaration om de mänskliga rättigheterna säger att ”all human beings are born free, /…/ endowed with reason and conscience.”

Så länge som lagar funnits för att straffa brottslingar har man gjort undantag för människor som inte ansetts fylla kraven på tillräknelighet. Straffmyndighet har uppnåtts vid en viss ålder eller mognadsgrad: små barn straffas inte och tillerkänns inte beslutskapacitet över sig själva och sin egendom. Ibland anses även vissa vuxna människor sakna förmåga att ta ansvar för sig och sina handlingar. Undantag för otillräknelighet finns redan i de äldsta lagtexterna, t ex i Hammurabis lag och i Gamla Testamentet, och i de svenska landskapslagarna från medeltiden.

I modernare lagstiftningar har kriterier för att en vuxen skulle anses otillräknelig ofta byggt på de brittiska M’Naghten-reglerna. Där stadgades att en person som (a.) saknar förmåga till insikt om huruvida hans handlingar är rätt eller fel inte kan hållas ansvarig för dem. I många lagstiftningar kom ett andra kriterium att läggas till, så att en person som (b.) har insikt men saknar förmågan att kontrollera sina handlingar (handla annorlunda) inte heller anses ansvarig. De nedsatta förmågorna skall i regel bero på någonting som definieras i medicinska eller psykiatriska termer; förälskelser, fylleri eller liknande räknas i regel inte (även om ex Frankrike länge satte ner straffvärde vid ”crime passionel” eller fylla). Gränsdragningen mellan att ha dessa förmågor och att sakna dem har också varierat vitt mellan olika juridiska och rättspsykiatriska traditioner. I Sverige har vi länge haft en vid tolkning som öpnnat för straffrättslig särbehandling av personer med exempelvis personlighetsstörningar medan lagstiftningen om folkrättsbrott brott talar om att förmågan skall vara "förstörd".  

Sambandet mellan generell ansvarsförmåga och straffmyndighet är dock långt ifrån entydigt. Barn och ungdomar blir i regel straffmyndiga innan de tillerkänns myndighet på andra områden (som i Sverige idag, med 15 respektive 18 år som gränser, men med möjlighet att bli skadeståndsskyldig redan i yngre år). I olika lagstiftningar finns också möjligheter att inkapacitera den som frikänts från ansvar på andra sätt, till exempel genom frihetsberövande inom psykiatrin eller annan institutionsvård, förvisning eller död. Sådana åtgärder är ofta obegränsade i tid till skillnad från de flesta fängelsestraff och medför förluster av rättigheter som fångar har, till exempel att avstå från psykiatrisk behandling. För att förstå dagens praxis och läkares roll i förhållande till ansvar, tillräknelighet och straffrätt är ett historiskt perspektiv nödvändigt.

Den moderna tiden inleddes med Upplysningstiden från andra halvan av 1600-talet. Förebilden för samhällsutvecklingen skulle inte längre vara tillbakablickande mot antikens högkulturer (som under renässansen) utan utopisk, en strävan mot en bättre, ny värld styrd av vetenskap, rationalitet och teknik.

Psykiatrin blev ett av den moderna tidens djärvaste projekt: det som tidigare setts som besatthet av onda andar eller moralisk skuld skulle förstås vetenskapligt och behandlas medicinskt. Under Franska revolutionen gjorde läkare en framstöt mot det juridiska området: ”psykiatrins fader” Philippe Pinel “befriade de vansinniga” ur deras bojor på Salpetrière-anstalten (titta gärna efter tavlan på Internet och läs om Pinel). Redan den första generationen psykiatriker hävdade att detta inte bara gällde ”vansinniga” eller ”svagsinta” personer utan också ”ursinniga”, personer med normal verklighetsuppfattning men som inte kunde anpassa sitt beteende efter samhällets normer. Detta kallades för “manie sans délire” på franska, “moral insanity” på engelska och “Psychopatie” på tyska. Denna grupp är fortfarande svår att definiera som frisk eller sjuk, och ställer ofta till med problem för rättspsykiatri och domstolar.

Franska revolutionen innebar ett första försök att skapa en modern straffrätt, utifrån principen ett brott = ett straff (så kallas “klassisk straffrätt”). När detta urartade i terrorväldet kom initiativet i moderniseringsrörelsen att övergå till de som ville ersätta straff med behandling (”positiv straffrätt”). Bland förgrundsfigurerna fanns många läkare. En känd grupp fanns i Italien, med Cesare Lombroso och Enrico Ferri. I Sverige var den andre Bernadotte-kungen, Oscar I, engagerad i modernisering av fångvården. Behandling kunde handla om straffliknande åtgärder för att ge brottslingar insikt och ökad ansvarsförmåga men också medicinsk behandling.

Bland medicinare fanns en röststark grupp som såg hela tanken på människan som fri att fatta beslut och ta ansvar för sina handlingar som oförenlig med den naturvetenskapliga världsbilden, där allt som sker har orsaker och där människan förstås materialistiskt. Under 1800-talet och det tidiga 1900-talet kom många läkare att kraftfullt argumentera för att begrepp som skuld, ansvar, viljefrihet, insikt och tanken att det går att sona ett brott genom ett straff var “transcendental bråte som hör hemma på historiens skräphög” (Sveriges förste professor i rättspsykiatri, Olof Kinberg). De kom att få mycket stort inflytande, inte minst i Sverige, men också internationellt. Alla har antagligen sett minst en film som bygger på Leopold och Loeb-fallet i Chicago, där Clarence Darrow gav en välformulerad slutplädering utifrån dessa idéer och lyckades rädda sina unga klienter från elektriska stolen genom att beskriva dem som ”broken machines” (läs gärna om detta fall på ex vis Wikipedia).

Denna grupp fokuserade straffrättslig särbehandling av psykiskt sjuka men strävade också mot att straff generellt skulle ersättas av behandling. Kinberg argumenterade för att straff var irrationella men att samhället hade rätt att genom olika behandlingsformer skydda sig från brott. Strafflagen borde ersättas av en “skyddslag”. Och så blev det. När Sverige 1965 ersatte strafflagen med Brottsbalken (som gäller än idag) ersattes straff med påföljder, som kunde vara kriminalvård, frivård, ungdomsvård, rättspsykiatrisk vård eller andra former av vård. Detta är unikt internationellt, och ett steg som många svenska politiker, jurister och andra känt sig obekväma med. Man har på olika sätt försökt återinföra ett straff-tillräknelighetsperspektiv i juridisk praxis och i lagstiftningen, samtidigt som behandlingsambitionerna och det tekniska samhällsskyddsperspektivet stärkts. Det är ingen överdrift att säga att det svenska systemet är motsägelsefullt, och spänningarna inom det kommer säkerligen att leda fram till en ny stor översyn av lagen under 2000-talet.

Samtidigt finns det goda skäl att inte bara vrida klockan tillbaka och tro att en indelning av personer i tillräkneliga och otillräkneliga skulle lösa problemen – de fanns där redan tidigare, när vi hade en sådan lagstiftning, och vi såg hur svårt det var att hantera psykiatrins bedömningar av Breivik trots att Norge har en tillräknelighetsreglering.

Medicinens roll i denna utveckling är inte enkel att bedöma. Våra företrädare var djärvare modernister än de flesta aktiva kliniker och forskare idag skulle våga sig på att vara. Deras ideal var att vetenskapen skulle ge människan en bättre värld där ingen skulle tillfogas onödigt lidande genom straff och samtidigt brottsligheten förebyggas och förhindras genom individ- och allmänprevention, som vilken annan sjukdom som helst. Fram till 1930-talet blev denna “triumfalistiska medicin” en framgångssaga på kriminologins område. Man drömde till och med om att rättspsykiatrin helt skulle ersätta fängelser och att medicinsk brottsbekämpning skulle ersätta domstolar.

Men efter det Andra Världskriget började denna världsbild skava, och i slutet av 1960-talet kom en reaktion som blev dramatisk.  Som en ödets ironi hade Brottsbalken med sitt fokus på vård knappt sjösatts förrän psykiatrin kom att utsättas för en våg av kritik där den framställs som en inhuman maktapparat (filmen Gökboet fångade stämningen). I Lund brandbombades den nybyggda rättspsykiatriska kliniken, och planerna på att bygga fem eller sex jättesjukhus för “unga behandlingsbara psykopater” som med medicinska metoder skulle omvändas från kriminalitet och dagdriveri till skötsamma arbetare kom att skrotas efter att den första anläggningen tagits i bruk – det sjukhus som än idag är Karsudden, Sveriges största rättspsykiatriska klinik.

Under de snart femtio år som gått sedan denna omvälvning har olika förhållningssätt prövats. Under 1970-talet betonades de kriminellas revansch i samhället och behandlingstiderna kom att bli uppseendeväckande korta även efter grova våldsbrott. Olika förklaringsmodeller prövades i det modernistisk-deterministiska paradigmet: orsaker söktes bland samhällsfaktorer, ekonomi, barndomstrauma och förstås i hjärnan och människans fysiologi, konstitution och genetik. Under de senaste tio åren har samhällsskyddet betonats så att riskbedömningar tillskrivits stor betydelse och vårdtiderna inom rättspsykiatrin kommit att bli längre än motsvarande kriminalvårdspåföljder.

Som läkare måste vi förhålla oss till frågor om människans förmåga att ta ansvar för sitt handlande inom snart sagt alla specialiteter och i samhällsdebatten. En väg skulle kunna vara att acceptera att olika vetenskapliga verksamheter har olika kunskapsramar, som skapas av de grundantaganden om världens beskaffenhet och människans natur som vi måste göra för att kunna generera kunskap. 

Medicinen är utvecklad i ett naturvetenskapligt paradigm där världen och mänskligt handlande har orsaker, som gör det möjligt att förklara, förutse och påverka ett beteende som antisocialt våld. Detta befriar oss från frestelsen att tänka i termer av vad vi kan ”rå för” när det gäller hälsa eller vilka sjukdomar som är ”självförvållade”. Sådana resonemang blir omöjliga i medicinen, och vi bör avstå från dem utifrån vår vetenskapliga approach, men de kan vara valida i andra delar av samhället.

Olika kunskapsramar är inget problem, så länge ingen påstår att deras perspektiv är det enda möjliga eller en heltäckande lösning (även om självklart olika kunskapsramar svarar på olika frågor och kan olika värde). Jurister arbetar i en helt annan kunskapsram än läkare, där mänskligt handlande kan bero på brottsliga avsikter (”uppsåt”) och det därför är rimligt att hålla människor ansvariga för sina handlingar och att betrakta vuxna människor som tillräkneliga till dess motsatsen bevisats. Politiker har att fatta beslut om folkhälsan inte bara utifrån medicinsk kunskap. Många av problemen i dagens rättspsykiatri kan förstås utifrån hur läkare strävat att utvidga medicinens betydelse utanför vad den vetenskapliga kunskapen egentligen kunnat belägga.

Det vi vet om orsaker bakom våldskriminalitet är att män är mycket överrepresenterade, liksom unga personer, personer med missbruk och personer som börjat bete sig aggressivt och utagerande tidigt i livet och fortsatt med detta. En betydande del av skillnaden oss människor emellan i risk för destruktiva beteenden kan hänföras till genetiska effekter. Det finns också skillnader mellan aggressiva personer och kontrollpersoner i snart sagt alla kognitiva och biologiska test man prövat (med reservation för publication bias och inkonsistent replikation). ADHD ger ökad risk för tidigt debuterande aggressiva beteenden och missbruk. Detta är riskfaktorer snarare än orsaksfaktorer och kan inte översättas till otillräknelighet eller oförmåga att ta ansvar för sitt handlande.

Tankeförloppsstörningar som förvirring kan medföra oförmåga till insikt och handlingskontroll och är ofta tydliga och förhållandevis okontroversiella. Störningar av tankeinnehållet kan vara psykotiska men medför svåra gränsdragningar i juridiska sammanhang. Var går gränsen för otillräkneligt i spektrumet från paranoid beredskap till paranoid personlighetsstörning, paranoid psykos eller paranoid schizofreni? Ingen skulle hävda att en lättväckt svartsjuka eller rasism innebär otillräknelighet, medan många menar att vanföreställningar, och särskilt bisarra vanföreställningar, skall leda till straffrättslig särbehandling. Jag är tveksam till möjligheten att översätta sådana medicinska bedömningar till juridiska ställningstaganden om det inte också finns förvirring eller andra tydliga tankeförloppsstörningar (jmfr Breivik).

En bärande strategi är att vi som läkare arbetar rigoröst inom vår kunskapsram men accepterar att andra gör det samma och att kunskap genererad inom ett fält inte enkelt kan översättas till ett annat. 

Inom medicinen krävs ett medvetet förhållningssätt till kunskapen om orsaker bakom mänskligt handlande. Vi har avvisat dualism (alltså att psyket är något helt annat än kroppen, oberoende av kroppen) som oförenlig med modern neurovetenskap. Däremot kan vi diskutera huruvida psyket uppstår som en bieffekt av materiella förändringar i hjärnan (materialistisk monism, epifenomenalism) eller huruvida psyket och hjärnan är två sidor av samma mynt, ständigt förenade på ett sätt vi ännu inte förstår (neutral monism). 

Empiriska data har inte förkastat någon av dessa positioner, även om biologiska determinister ofta hänvisar till Benjamin Libets experiment och de som hävdar att "mind>body causation" också är en realitet (att människan åtminstone i någon mån är fri att bestämma över sitt handlande, libertarianer) argumenterar utifrån exempelvis placeboeffekterna eller idéernas påverkan på världshistorien. Kompatibilister accepeterar determinism men menar att människan ändå kan hållas ansvarig. I grunden bygger vårt ställningstagande till determinism, materialism, viljefrihet, ansvar och tillräknelighet på vår världsbild, människosyn och vad som är nödvändigt för ett gott liv och samhälle, inte på empiri. 

Det skadar inte att påminna sig om att den kliniska medicinen arbetar med personen, som är vårt kunskapsobjekt, inte med kroppen eller psyket, som istället är två aspekter (där vetenskaplig och klinisk undersökning kan ge oss olika typer av kunskap) av samma person. Om man då antar att psyket och kroppen kan påverka varandra, hjälper det oss att motivera betydelsen av samtal, psykoterapi, autonomi, ansvar, information och en bärande patient-läkarrelation. Målet för det kliniska arbetet är återställa personens hälsa, och därmed autonomi och tillräknelighet.